1、眼科病历书写,眼科的病历书写,什么是病历？,记载患者病情和医生诊疗过程的文书 一种信息的载体 行业或法律认可的文字记载,病历的分类,门诊病历、住院病历 通科病历、专科病历 文字病历、电子病历,眼科门诊病历的书写,主诉眼科病人常见主诉： 视力障碍 感觉性症状 外观问题,主诉的撰写要求 主要症状+持续时间 一般要求少于20个字,眼科门诊病历的书写,患者主诉 陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”，治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复，两周前感冒后再次出现眼红
2、痛等刺激症状，视力下降明显,医生的撰写的主诉：左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周,眼科门诊病历的书写,病史采集现病史：起病时间，诱因，主要症状伴随症 状，治疗过程，有意义的阴性症状既往史：类似眼部发病史，眼部手术史家族史、遗传史、全身病史注意事项：眼别与眼病相关的全身病史,眼科门诊病历的书写,检查的顺序和注意事项由外向内，先右后左 严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后再详细检查患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩眼外伤切忌挤压眼球,眼科门诊病历的书写,视力远视力 戴镜视力针孔视力光感、光定位近视力什么情况下要测针孔视力？,眼
3、科门诊病历的书写,眼压： 指测眼压（表达方法：Tn, Tn+1, Tn-1等） 压陷式眼压 、压平眼压、非接触眼压,眼科门诊病历的书写,眼睑红肿？浮肿？瘀血？气肿？硬结？内外翻？睫毛情况、两侧对称？上睑提起及闭合功能正常？,眼睑的病理性改变,上睑下垂,眼睑色素性肿瘤,瘢痕性睑外翻,睑缘炎,下睑缺损,眼科门诊病历的书写,泪器泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块；,泪腺肿瘤,泪囊区囊肿,慢性泪囊炎,眼科病历的书写,结膜有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物,眼科病历的书写,检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法角膜 1、大小、弯曲度、光滑否？ 2
4、、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查,角膜的病理性变化,正常角膜外观,正常角膜厚度,角膜溃疡形成,角膜厚度变薄,角膜浸润水肿,角膜异物,角膜穿通伤,角膜荧光素染色阳性,角膜的病理性变化,眼科门诊病历的书写,巩膜有无黄染、结节、充血及压痛,前房变浅 正常前房深度,前房积脓,眼科门诊病历的书写,前房深浅、有无积血、积脓或异物,眼科门诊病历的书写,虹膜颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、结节、粘连、震颤、根部离断及缺损,虹膜后粘连,虹膜根部离断,眼科门诊病历的书写,瞳孔 双侧等圆等大？位置居中否？ 光反射检查,正常瞳孔,瞳孔闭锁,眼科门诊病历的书写,晶状体 透明度
5、、密度； 位置及形态； 散瞳检查,透明晶体,晶体脱位,眼科门诊病历的书写,眼底检查包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经检查方法直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；必要时散大瞳孔检查,玻璃体,有无混浊、积血、积脓异物、寄生虫、新生血管变性、脱离及增殖性病变,眼科门诊病历的书写,正常眼底,眼科门诊病历的书写,眼 底病 变,杯盘比增大,视网膜渗出,视网膜出血,裂孔性视网膜脱离,眼科门诊病历的书写,诊断眼别+病名与主诉相应的诊断为第一诊断不要遗漏诊断,眼科门诊病历的书写,眼位、眼球运动,眼科门诊病历的书写,眼科的药物应用,各种类型的眼用制剂 滴眼液、眼膏 凝胶,按作用分类抗感染药物：眼用抗
6、生素、抗真菌、抗病毒抗过敏药降眼压药人工泪液消炎药营养类药物,眼科的药物应用,眼科的药物应用,轻度感染药物治疗,给药途径滴眼、结膜下注射、球内注射,眼科药物处方书写,滴眼液（Ocust.）： Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid 0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 用法：双眼，2次/日（双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）,眼科药物处方书写,眼膏（Ocul.）： Ocul. 0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn 0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次,眼科病历及药物处方书写注意事项,字迹端正工整避免涂改加签姓名,
