1、呼吸内科病例讨论,钟长镐,病例简介,患者黄美兰，女，63岁，因“咳嗽，咳血丝痰10天”入院。 既往史：有冠心病10年。有“胃病”史多年。今年2月份曾患脑梗塞，遗留左侧肢体无力。青霉素过敏（过敏性休克）。,病例简介,10天前无诱因出现咳嗽，咳少量白痰，间为血丝痰，伴夜间气促、胸闷，无喘息，无胸痛、发热。外院胸部CT平扫：1.右侧少-中量胸腔积液；右肺下叶实变或膨胀不全；2.心影中度增大。外院予“头孢拉定”、“阿奇霉素”治疗。症状无好转。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳,二便正常,体力下降,体重有所下降，具体不详。,体格检查,体温：36.2，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：155/82
2、mmHg。SPO%：88（吸氧2L/min）全身浅表淋巴结未触及。气管居中，双侧胸廓对称，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界不大，心律85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。左上肢肌力2级，左下肢肌力4级。,诊断,1、右下肺阴影查因2、冠心病3、脑血管意外后遗症,辅助检查,血气分析：pH值:7.475，二氧化碳分压:23.20mmHg，氧分压:60.50mmHg，碳酸氢根浓度:16.9mmol/LD2-聚体：9293ng/ml 肺肿瘤五项：糖类抗原153:13.66U/ml，癌胚抗原(CEA):3.86ng/ml，糖类抗原125:32.51U/ml，非小C肺癌相关抗原:2.25n
3、g/ml，神经元特异性烯醇化酶:20.5ng/ml,治疗经过,患者予氧疗，抗感染，对症处理之后仍有气促，低氧血症存在。行支气管镜检查气管、支气管腔内未见异常,治疗经过,复查肺动脉CT造影提示： 1.两侧肺动脉主干及各叶段分支不完全性栓塞。 2.右下肺外、后、内基底段不张，其中外基底段低强化区，拟肺梗死，建议治疗后复查，排除占位病变。 3. 右侧胸腔少量积液。,辅助检查,肺动脉CT造影（CTPA）直接征象为：肺动脉中充盈缺损,诊断依据,症状：咳嗽，咳血丝痰、气促、胸闷体征：右下肺实变体征辅助检查：血气分析D2-聚体胸部CTPA,诊断,1、肺栓塞2、冠心病3、脑血管意外后遗症,定义,肺栓塞(PE)
4、是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。PTE是最常见PE。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死,危险因素,原发性抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等,危险因素,继发性高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 结缔组织病 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病
5、综合症 糖尿病 长途旅行 植入人工假体等,高危人群,1 重大手术后。（搭桥）2 下肢和盆腔创伤或手术后。（骨折）3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4 下肢静脉回流障碍。(如严重静脉曲张)5 长期卧床不起。6 妊娠和产后。7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤 、口服避孕药物等。,临床表现,呼吸困难及气促(8090),尤以活动后明显。胸痛，包括胸膜炎性胸痛（4070）或心绞痛样疼痛(412)。晕厥（1120)，可为PTE的唯一或首发症状。烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。咯血（1130），常为小量咯血，大咯血少见。咳嗽（2037)。心悸（1018）。 临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸
6、困难、胸痛及咯血)不足13,体格检查,一般体征：发热，多为低热。血压可下降，严重者出现休克。呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺哮鸣音，湿罗音，有胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。下肢静脉炎或栓塞的体征：双下肢非对称性水肿，一侧肢体肿胀(比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。,辅助检查,血气分析：低氧表现D2聚体：大于500ug/ml,辅助检查,心电图：SQT征;II、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常;肺型
7、P波;完全或不完全性右束支传导阻滞,SIQIIITIII,I导II导III导,辅助检查,心脏彩超：肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病表现双下肢全程静脉彩超：可见相应静脉行程血栓形成,辅助检查,核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配,CAPT,CTPA,辅助检查,肺动脉造影磁共振成像,鉴别诊断,肺炎急性心肌梗塞主动脉夹层破裂肺部肿瘤胸膜炎,治疗,一般治疗：监测，绝对卧床，氧疗，对症，升压，抗感染；抗凝治疗：低分子肝素、华法林溶栓治疗：尿激酶、链激酶、rt-PA手术及介入治疗：肺动脉血栓切除术、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓、腔静脉滤器病因治疗,溶栓禁忌症
8、,绝对禁忌: 活动性内出血，近期自发性颅内出血相对禁忌: -2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压 迫止血部位的血管穿刺 - 1个月内的神经外科或眼科手术 - 2个月内的缺血性中风 - 10天内的胃肠道出血， - 15天内的严重创伤 - 难于控制的重度高血压 -近期曾进行心肺复苏 -血小板计数低于10万 -妊娠 -细菌性心内膜炎， -严重肝肾功能不全 -出血性疾病 -糖尿病出血性视网膜病变,溶栓疗法,药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24hrtPA：50mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,谢 谢！,
