1、麻醉前病人准备,1,2,麻醉前准备的目的,使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。,3,麻醉前准备,4,高度重视术前访视和麻醉前准备,仔细全面阅读病历，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解了解手术方案和对麻醉的特殊要求探视病人：按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检,探视病人时依次进行下列工作,5,探视病人时依次进行下列工作,交代术
2、前禁食、禁水和术前用药等向患者及家属强调麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据 病情和手术变化而改变麻醉方法住院医师请家属签署麻醉同意书将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话汇报给自己所属的上级医师，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施。,6,手术前病情估计分级,7,ASA手术病人病情分级,8,手术病人全身情况分级,9,麻醉前一般准备,对类病人，应调整和维护全身情况及重要器官功能，最大程度增强病人对麻醉的耐受力对类病人，除需做好一般性准备外，还必须根据各别情况做好特殊准备,10,麻醉前一般准备 精神状态准备,情绪激动或彻夜失眠可导致中枢神经或交感神经系统过度活动，削
3、弱对麻醉和手术的耐受力，术中术后容易出现休克术前须解除思想顾虑和焦急情绪，应从关怀.安慰.解释.鼓励着手。取得信任，争取合作过度紧张不能自控的病人，术前可服用适量安定类药,11,麻醉前一般准备改善营养状况,蛋白质 不足,维生素 不足,尽可能经口补充营养小量多次输血及注射水解蛋白和维生素蛋白质低下者，给浓缩白蛋白注射液,12,麻醉前一般准备 适应手术后需要的训练,13,麻醉前一般准备 胃肠道准备,择期手术除局麻小手术外，不论采用何种麻醉方式，均需常规胃排空，防止术中术后反流呕吐，避免误吸，肺部感染或窒息等意外情绪激动，恐惧，焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢,14,禁食、禁饮规则示例,15,麻醉
4、前一般准备,膀胱的准备入室前排空膀胱危重病人或复杂大手术，均需于麻醉诱导后留置导尿管，观察尿量,口腔卫生准备嘱病人早晚刷牙，饭后漱口，有松动龋齿或牙周炎者需经口腔科诊治入室前应将活动假牙摘下，以防麻醉时脱落，甚或被误吸入气管或嵌顿于食管,16,麻醉前一般准备 输液输血准备,中等以上的手术，应检查病人的血型，备一定数量的血，做好交叉配合实验水，电解质或酸碱失衡者，术前尽可能补充和纠正,17,麻醉前一般准备 治疗药物的检查,对某些药物要确定是否继续用，调整剂量或停止使用,18,麻醉前疾病准备 手术前晚复查,手术前晚应对全部准备工作进行复查临时发现病人感冒，发热，女病人月经来潮等情况时，除非急症，手
5、术应推迟手术前晚宜给病人服用安定镇静药,19,重要器官疾病的麻醉前估计与准备,手术并发症和死亡，与术前并存心血管，呼吸，血液和内分泌系的疾病有密切关系,20,心血管疾病麻醉前评估,心脏功能分级及其意义,21,心脏危险因素预测 Golman心脏高危因素计分,合并心脏病病人做非心脏手术,先心病病人先天性心脏病中的房缺或室缺，对接受一般性手术可无特殊困难和危险若同时合并肺动脉高压，一般手术应推迟或暂缓并存主动脉缩窄或动脉导管未闭者，应先治疗这类畸形，而后再施行其它择期手术轻度肺动脉狭窄不是择期手术的禁忌症，但重度者术中易发生急性右心衰竭，择期手术应列为禁忌法乐氏四联症择期手术的危险性极大,瓣膜病人术
6、前评估,以狭窄为主的病情发展较关闭不全者为迅速，重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重的心肌缺血，心律失常（房扑或房颤）和左心功能衰竭，也易并发心腔血栓形成和栓子脱落。因此，麻醉风险相当高，一般应禁忌择期手术。关闭不全病人对麻醉和手术的耐受力一般均属尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变，且有可能导致猝死。,高血压病人的术前准备,高血压病人的麻醉安危，取决于是否并发继发性重要脏器损害及其损害程度，包括大脑功能，冠状动脉供血，心肌功能和肾功能等改变。,高血压病人术前处理,凡舒张压持续超过12kPa(90mmHg)者，不论年龄大小，均应给予抗高血压药治疗，待收缩压降低原血压水平20以后方能
7、手术。对舒张压超过14.7kPa(110mmHg)者，抗高血压药物治疗必须延续到手术日晨，以防止术中血压剧烈波动而诱发心力衰竭或脑血管以外。对高血压并存心肌缺血者，术前应 重点加强心肌缺血的治疗，择期手 术需推迟。,缺血性心肌病,病史中存在下列情况者，应高度怀疑并存缺血性心肌病,缺血性心脏病的典型征象,缺血性心肌病,有些缺血性心脏病人，平时可无明显症状，也无心电图异常，但冠状动脉造影证实已有13支冠状动脉存在超过50的管官腔狭窄，这类无症状的缺血性心脏病人，在麻醉中存在较大的风险,缺血性心肌病,缺血性心肌病病人，从麻醉处理角度看，麻醉前应该从病历中明确下列三个问题：是否存在心绞痛，其严重程度如
8、何是否发生过心肌梗塞，明确最近一次发生时间目前心脏代偿功能状况,心肌梗塞的病人术前准备,心肌梗塞的病人，择期手术应推迟到梗塞6个月以后实施，同时在手术前应尽可能的做到：心绞痛症状已经消失充血性心力衰竭症状（如肺部罗音.颈静脉努张.呼吸困难.心脏第三音或奔马律等）已基本控制心电图已无房性早搏或每分钟超过5次的室性早搏等异常血清尿素氮（BUN）不超过17.85mmol/L(50mg/dl),血清钾不低于3mmol/L。,心律失常病人术前准备,从麻醉角度看，术前需要纠正的心律失常主要有：心房颤动和心房扑动，术前控制心律在80次/分左右II度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞（右束支伴左前，或后半束支传
9、导阻滞），术前应备好心脏起搏器，术中连续监测心电图房性早搏或室性早搏，发生于40岁以上的病人，尤其当其发生或消失与体力活动有密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能。预激综合症可有室上性心动过速发作，麻醉危险性极高，择期手术必须推迟。,心血管疾病麻醉前准备,长期应用利尿药和低盐饮食者，可能并发低血容量，低血钾和低血钠，术中易发生心率失常和休克术前应查电解质一般宜停用利尿药48h,33,34,伴失血或严重贫血，术前应少量多次输血输用MAP优于全血，控制输血量和速度,对正在进行的药物治疗，需复查,心血管疾病麻醉前准备,心血管疾病麻醉前准备,并存严重冠心病，主动脉瓣狭窄或高度房室传导阻滞必须实行紧急手
10、术者，需做到动脉穿刺直接测压插Swan-Ganz导管测肺毛细血管楔压定时查动脉血气分析经静脉置入带电极导管准备血管扩张药准备电击除颤器重视麻醉的选择和麻醉管理,35,呼吸系统疾病麻醉前准备,36,指导病人进行呼吸锻炼胸腔渗液多者，术前要抽吸引流，改善通气功能长期吸烟者，术前禁烟至少两周,37,常规准备,急性呼吸道感染者除非紧急手术，一般禁忌施行伴支气管炎症者炎症控制，痰量减少两周后实施手术近期咯血者，为手术相对禁忌慢性呼吸道感染者，术前3天常规给予抗生素,38,控制呼吸道感染,39,解除支气管痉挛,沙丁胺醇,异丙肾上腺素,40,祛痰治疗,肝功能障碍病人的术前准备,41,肝功能不全评估分级,肝功
11、能障碍麻醉前准备,42,肾功能障碍病人手术前准备,43,肾功能损害程度分类,肾功能障碍病人麻醉前准备,44,术前补足血容量,避免适应缩血管药,保持充分的尿量,纠正水电解质酸碱平衡失调,避免使用通过肾脏代谢的药物,术前控制尿路感染,避免适应对肾脏有明显毒害的药物,糖尿病病人的术前准备,围术期血糖的控制可明显降低手术并发症，改善术后效果。高血糖可加重缺血引起的脑损害及伤口愈合不良，因此，应积极治疗糖尿病。,糖尿病病人的麻醉前评估,术前应详细了解病人的糖尿病类型判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响，有无水电解质紊乱及酸碱失衡合并有高血压的糖尿病患者，常用B受体阻滞剂合并有冠心病，缺血性心脏病和外
12、周动脉粥样硬化的患者合并有自主神经病变的患者，在静息状态下即有心动过速表现肾功能不良的患者需减少胰岛素的用量手术种类对麻醉影响不同,控制标准,一般认为择期手术病人术前空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下，最高不超过11mmol/L，或餐后血糖不超过13.8mmol/L尿糖检查为阴性，24小时尿糖在2.8mmol/L以下尿酮体为阴性,糖尿病病人麻醉前检查与治疗,对术前口服降糖药的病人，应于术前1天改用正规胰岛素控制血糖；术前已使用胰岛素者，接受小手术时可继续原治疗方案；对于术前使用长效或中长效胰岛素的病人，最好于术前13天改用正规胰岛素，以免手术中发生低血糖合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁
13、止行择期手术对于急诊手术病人，应考虑是否有酮症酸中毒，以及中毒程度,糖尿病病人麻醉前检查与治疗,合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止行择期手术。对于急诊手术病人，应考虑是否有酮症酸中毒，以及中毒程度术前应积极治疗糖尿病并发症，对合并有感染的手术病人，合理应用抗生素对于甲状腺或腹腔手术，感染脓肿切开引流等应激性较大的手术，应增加胰岛素的用量，使术后糖尿病症状改善，减少术后并发症手术应安排在早晨第一台进行术前检查除血糖，尿糖外，还应包括血，尿常规，电解质，肾功能如肌酐，尿素氮等，心电图检查也是十分必要的,抗凝治疗与椎管内麻醉的关系,根据血栓形成的原理，将治疗分为三大类抗血小板药物抗凝药物溶栓药物
14、,抗血小板药物对凝血功能的影响主要表现为出血时间延长长期大剂量服用阿司匹林还可以降低凝血酶原产生，导致凝血酶原时间延长口服阿司匹林的病例仅测量出血时间并不能反映血小板的功能，出血时间在停用阿司匹林3天以后即可恢复正常。但血小板功能在停用一周以后才能完全恢复，其它非激素类（NSAID)抗血小板药物在停药13天后血小板功能恢复正常,故临床不宜单纯以出血时间作为判断抗血小板药物治疗的病人能否接受椎管内麻醉的依据,抗凝治疗与椎管内麻醉的关系,抗凝治疗,肝素 低分子肝素 口服抗凝药,52,抗凝治疗,术前接受抗凝治疗，当PT和APTT延长超过正常对照的20%以上应慎椎管内麻醉接受低分子肝素治疗的病人，椎管内麻醉穿刺置管前最好在皮下注射肝素10-12小时后进行，拔管也是！并且拔管后2小时内不宜注射肝素,53,溶栓治疗：链激酶（SK）,尿激酶（UK）接受溶栓治疗的病人禁忌硬膜外麻醉或硬膜外镇痛,54,55,Thank you,
