1、,肝癌多学科治疗探讨,肝癌发病率,中国 30万/年，占世界55%,肝癌死亡率,肝癌多学科治疗手术切除,外科手术切除,肝癌多学科治疗肝移植,肝移植,现状：我国肝癌高发，但供肝缺乏的现状和费用而言，肝移植尚不适宜列为肝癌的常规治疗。,肝癌多学科治疗射频消融,肝癌多学科治疗-射频消融,肝癌多学科治疗-射频消融,肝癌多学科治疗-射频消融,近年以射频消融为代表的局部治疗发展迅猛，治疗小肝癌疗效不断提高，接近手术切除。 RFA已经成为继手术切除后治疗小肝癌的又一种根治性治疗手段。,肝癌多学科治疗-射频消融,右肝癌，临近门脉右支,术后6个月复查，肿瘤灭活,转移性肝癌射频消融,结肠癌术后，右肝转移灶,RFA后
2、4个月，病灶灭活,肝癌多学科治疗-PEI,肝癌多学科治疗TACE,肝癌多学科治疗-碘125粒子,肝癌多学科治疗-索拉菲尼,12500元/盒,肝癌多学科治疗,HIFU刀：超声聚焦刀 伽玛刀：伽玛射线立体定向放射治疗,肝癌多学科治疗,氩氦刀冷冻治疗激光消融治疗,随机对照试验（50%）中位生存时间11-20月,对症(20%)生存期3,childA/B,N0M0,PVT(-),n3个3cm,射频、手术,单个3cm或n3个,不能手术,TACE、射频、放疗,n3,PVT(+),手术,不能手术,N1或M1,TACE、射频、放疗,Child C,肝移植,索拉菲尼,综合治疗,BCLC分期+中国实践（复旦大学肝癌
3、研究所）,肝癌的治疗策略,多学科综合治疗是目前治疗肝癌的主要途径，但它不等于多种疗法的简单叠加。各种方法均建立在保护肝脏代偿功能的基础上。新的特异性干预治疗，按照询证医学和个体化原则建立的治疗方案将会进一步提高疗效。,肝癌的治疗策略,外科治疗长期生存的主要途径,多学科治疗现代治疗的新模式,提高切除率 常规手术切除 二期手术切除 卫星病灶切除 合并门静脉癌栓的手术切除 复发性肝癌的再切除减少出血 肝血流阻断技术 断肝技术减少复发 Glisson蒂预结扎,肝癌的外科治疗,肝癌的常规手术切除,1、TACE最常用,二期手术切除,二期手术切除,二期手术切除,二期手术切除,二期手术切除,2、门静脉栓塞（P
4、VE）,门静脉栓塞（PVE）,PVE可将不可切除肝癌变为可切除PVE可使切除风险大的肝癌患者（边缘可切除者）减少风险和术后并发症，增加安全性TACE + PVE在适合的病例会增大切除效果,门静脉栓塞（PVE）,PVE 4周后,门静脉栓塞（PVE）,PVE前,右肝,左肝,门静脉栓塞（PVE）, 二期切除的时机 初次治疗间隔3-5个月或肿瘤直径缩小40-50% 肿瘤边界清楚或包膜完整 全身性情况可耐受手术探查 影像学检查提示在技术上有切除的可能,二期手术切除,肿瘤卫星灶切除,主瘤周围出现肝内出现多个转移结节灶 切除主瘤配合以下方法治疗残余卫星灶 局部挖除术 瘤内酒精注射 射频消融,手术方式 半肝切
5、除 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术,合并门静脉癌栓的手术切除,合并门静脉癌栓的手术切除,门静脉癌栓,合并门静脉癌栓的手术切除,合并门静脉癌栓的手术切除,合并门静脉癌栓的手术切除,合并门静脉癌栓的手术切除,复发性肝癌的再切除, HCC切除术后有很高的复发趋势 积极地再手术切除可以显著改善预后, 再切除适应症 肿瘤单发，或多发局限于某一叶 无远处转移 肝功能代偿 有足够余肝,复发性肝癌的再切除,限量范围肝段切除或亚肝段切除： 尽量不做肝叶或半肝切除 对局限于一叶的多发灶 采用非典型肝叶切 除； 对肝内型单发结节采取术中B超定位后剖肝剜出肿瘤后局部注射无水酒精 对
6、分散于不同肝叶的多发病灶更应采取局部切除或辅助以射频消融。,复发性肝癌的再切除,肝血流阻断技术, 第一肝门阻断：肝十二指肠韧带阻断 简便、最为常用 每次阻断时间15-20min(同济医科大学陈孝平认为无肝硬化者可达60min) 缺点：对肝功能有一定影响,肝血流阻断技术, 半肝阻断 不影响非切除侧半肝血流，对肝功能 影响小 相对费时、技术要求,半肝阻断,半肝阻断,肝段的血流阻断,肝段的血流阻断,肝血流阻断技术, 肝下下腔静脉血流阻断 控制肝静脉出血效果好 但对循环干扰大,肝血流阻断技术, 术中降低CVP 肝静脉是切肝过程中出血的重要来源且不 易控制，降低CVP有利于减少肝静脉系 统的出血 肝切除中CVP5cm水柱者,肝切除术中的断肝技术,指折法,肝切除术中的断肝技术,钳夹法,肝切除术中的断肝技术,Habib-4x射频,肝切除术中的断肝技术,电外工作站超声吸引刀（CUSA）彭式刮吸刀,减少复发的措施,减少手术中挤压肿瘤大肝癌手术前TACEGlisson蒂预结扎与肝静脉预结扎肝动脉插管或/和门静脉插管留植泵,Glisson蒂预结扎,肝动脉泵,谢谢！,
