1、2,第一部分 临床实践中应重视气道粘液高分泌第二部分 气道粘液高分泌的发生机制分析第三部分 气道粘液高分泌疾病的优化治疗,第一部分临床实践中应重视气道粘液高分泌,3,气道黏液高分泌的概念,4,气道黏液高分泌是指多种致病因素导致杯状细胞肥大和增生所致的分泌高反应现象，产生大量黏液。气道黏液高分泌的主要表现为咳嗽、咳痰,N Engl J Med 2010;363:2233-47中华结核和呼吸杂志.2011,34(4):243-245.,一项基于普通人群的大规模研究显示：慢性气道黏液高分泌发生率高达 12%,慢性气道黏液高分泌，临床常见的呼吸道病理改变,慢性气道黏液高分泌（Chronic Mucus
2、 Hypersecretion， CMH)a condition of excess production of sputum, is a very common feature in chronic respiratory diseases.,Harmsen L, Int J Tuberc Lung Dis. 2010 Aug;14(8):1052-1058. Lange P, et al.Thorax 1990;45:579-585,哮喘：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，可有大量白色泡沫痰。,COPD：慢性咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难，部分患者出现喘息和胸闷。,肺炎：常见症状为咳嗽、
3、咳痰，可出现脓性痰或血痰。可有呼吸困难，呼吸窘迫。多数患者可见发热。,支气管扩张：慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。肺功能测定可证实由弥漫性支气管扩张或相关阻塞性肺病导致的气流受限。,普遍存在咳嗽、咳痰；喘息、胸闷等气道阻塞症状。,第7版内科学教材,多种呼吸道疾病伴随气道黏液高分泌,气道黏液高分泌,气道黏液高分泌的病生后果,Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):11761193.,0 .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2,合并下呼吸道感染（%）,有咳嗽咳痰症状的患者具有更高的下呼吸道感染概率,COPD. 2013 Oct
4、15.,咳嗽咳痰症状与患者死亡率相关,该研究纳入5887例伴有轻中度气流受限的吸烟患者，随访时间12.5年，对患者死亡率和肺功能下降进行评估。数据分析显示，咳嗽咳痰症状同时存在的患者有着更高的下呼吸道感染率，并与患者死亡率增加相关。,伴有咳嗽咳痰的气道阻塞与患者肺部感染率、死亡率直接相关,第二部分气道粘液高分泌的发生机制分析,9,气道黏液高分泌及气道狭窄会导致气道阻塞的发生,起始因子,炎症反应/神经激活促分泌素释放,气道狭窄,分泌细胞及腺体增生,黏液分泌增多,气道平滑肌收缩,神经递质激活,黏蛋白高表达,痰液黏稠不易排出,“道路”被堵1,“道路”变窄2,1. Current Opinion in
5、 Pharmacology 2004;4:241250.2. 中华结合和呼吸杂志. 2011;34(3):201-203.,气道黏液高分泌的发生机制,促进气道粘液排除是治疗气道黏液高分泌的重要环节,中国药业.2004,13(4):31-33.中华结核和呼吸杂志.2011, 34 (4): 243-245,气道黏液高分泌的治疗策略,药物促进痰液外排,根除诱因治疗原发疾病,其他物理性促排痰措施,权威指南对治疗药物的推荐,中国慢性阻塞性肺病诊疗指南（2013修订版）,支气管舒张剂是控制慢阻肺症状的主要治疗措施。应用的支气管舒张剂包括受体激动剂、抗胆碱药,应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气功能。
6、常用祛痰药物有盐酸氨溴索,中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-64.,氨溴索独特机制，有效治疗气道粘液高分泌,中华外科杂志.2009;47(18):1361-1364. Jpn J Pharmacol.2000,83:191-196.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35. Intensive Care Med.202009;47(18):04,30:133-140. Lung.1997,175:235-242.,可必特,沐舒坦,肥大细胞炎性介质分泌减少3,控制黏液腺体分泌2,支气管平滑肌舒张3,活化纤毛摆动1,促进肺表面活性物质合成1,抗氧化
7、减少炎性介质释放1,调节粘液与浆液分泌1,改善纤毛运动2,沐舒坦、可必特从不同途径治疗气道阻塞,1.亚太传统医药. 2009,5(12):102-3.2. 中华结核和呼吸杂志. 2011,34(3):201-3.3. 华中医学杂志. 2005,29(2):139-40.,为何联合？,针对发病机制选择药物联合：沐舒坦+可必特，黄金组合有效解决气道阻塞,起始因子,炎症反应/神经激活促分泌素释放1,气道狭窄,分泌细胞及腺体增生,黏液分泌增多,气道阻塞1,2,气道平滑肌收缩,临床表现及肺功能影响,神经递质激活2,黏蛋白高表达,痰液黏稠不易排出,异丙托溴铵：拮抗乙酰胆碱4,沙丁胺醇：舒张气道平滑肌5,M
8、胆碱受体,2受体,1. Current Opinion in Pharmacology 2004;4:241250. 2. 中华结核和呼吸杂志. 2011;34(3):201-203.3. 亚太传统医药. 2009,5(12):102-3. 4. 华中医学杂志. 2005,29(2):139-40. 5. 新医学. 2009,40(6):351-4.,第三部分气道粘液高分泌疾病的优化治疗,16,一项开放性、随机、对照、多中心临床试验，纳入121例患急慢性支气管炎、肺部炎症、支扩等急慢性呼吸道疾病伴痰液分泌不正常及排痰功能不良的患者，随机接受沐舒坦或盐酸溴已新（必漱平）针剂治疗 -沐舒坦治疗组3
9、0mg Bid，缓慢静注或静滴，共7天。 -溴已新治疗组：8mg Bid，缓慢静注或静滴，共7天。沐舒坦对咳嗽、痰量、 咳痰容易程度的临床控制率和显效率明显高于必嗽平（P0.01），两组均未见不良反应发生,上海医科大学学报，2000, 3, 27（2）:152-153,P0.01,氨溴索治疗气道粘液高分泌疗效优于溴己新,沐舒坦气道黏液高分泌疾病的有效选择,氨溴索有效降低慢性支气管炎患者急性加重的风险,Respiration. 1987;51 Suppl 1:42-51,Respiration. 1987;51 Suppl 1:42-51,慢性支气管炎,卒中获得性肺炎：祛痰药加快临床改善，细菌清
10、除率更高,张丽芳,等. 山西医药杂志，2010，39（1）：1415,氨溴索缩短临床改善时间（单位：天）,细菌学疗效比较： 治疗组细菌学疗效优于对照组 (P001)。,临床症状改善时间比较： 治疗组临床改善时间明显缩短 (P001)。,93%,71%,氨溴索细菌清除率更高,一项回顾性研究在3个中心入选了600名慢阻肺患者，分别接受口服茶碱或吸入异丙托溴铵（抗胆碱药物）治疗，结果显示，与茶碱治疗组相比，异丙托溴铵治疗组患者就诊次数更少，且患者因毒性反应和急性加重住院率更低。,Jubran A, et al Chest, 1993, 103(3): 678-684.,异丙托溴铵vs茶碱:减少就诊次
11、数及住院率,Chest, 1997, 112(6): 1514-1521.,可必特：起效迅速，支气管扩张作用强,可必特雾化吸入液有效缓解哮喘急性发作症状，疗效与双倍剂量沙丁胺醇相当,呼吸窘迫评分,与基线相比，P值均0.05,7.2,2.8,2.3,6.9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,基线,治疗后,双倍剂量沙丁胺醇(n=20),异丙托溴铵+沙丁胺醇(n=23),Pediatrics International 2001;43: 631-6.,一项43名哮喘急性发作患儿入组的随机、双盲、前瞻性研究,可必特雾化吸入液改善哮喘急性发作患者肺功能，疗效与双倍剂量沙丁胺醇相当,PEF,两治疗组与基
12、线相比，P均0.05,Pediatrics International 2001;43, 631-6.,89.2,68.1,93.6,69.3,0,20,40,60,80,100,基线,治疗后,双倍剂量沙丁胺醇(n=20),异丙托溴铵+沙丁胺醇(n=23),一项43名哮喘急性发作患儿入组的随机、双盲、前瞻性研究,可必特雾化吸入液对患者心律无影响，安全性更高,QT离散度(msn),NS,P0.0001,异丙托溴铵沙丁胺醇(n=23),双倍剂量沙丁胺醇(n=20),QT离散度：体表12导联心电图不同导联之间最长与最短QT间期的差值。QT离散度增加，说明心室肌复极过程不稳定和不够同步，容易发生各种恶
13、性心律失常。,Pediatrics International 2001;43: 631-6.,29,30.4,40.6,32.1,0,15,30,45,治疗前,治疗后,一项43名哮喘急性发作患儿入组的随机、双盲、前瞻性研究,沐舒坦+可必特 黄金组合用法用量,25,通用名称：盐酸氨溴索注射液商品名称：沐舒坦 用法用量：90mg/天 静滴/静推价格：5.18/支,通用名称：吸入用复方异丙托溴铵溶液商品名称：可必特用法用量：每次2支，每天3-4次 雾化价格：5.478/支,气道黏液高分泌是临床常见的呼吸道病理改变，降低患者肺功能、提高住院风险及死亡率气道阻塞主要由气道黏液高分泌及气道狭窄导致，因此应对气道阻塞需要双管齐下，才能收到理想治疗效果沐舒坦+可必特机制互补，足剂量足疗程使用，有效应对气道阻塞，止咳化痰，解痉平喘,26,总结,
