1、外科病人的营养支持,营养支持基本概念,是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,一、外科病创伤、感染后的代谢改变,能量代谢增高 创伤或严重感染后能量需求能增高10100（分解代谢增强而合成代谢降低）糖代谢紊乱 在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降。,手术、创伤后营养素的代谢,蛋白分解代谢加速，机体出现负氮平衡。体内脂肪分解加速水电解质失调、维生素代谢紊乱,营养不良后果,心血管功能：心肌萎缩：低心排量，低血压肾脏功能：肾灌注不足，肾小球滤过率呼吸功能：膈肌萎缩，呼吸肌肌力、呼吸肌结构与功能胃肠功能：粘膜萎缩
2、，屏障功能、细菌易位免疫功能,营养状态的评定,1. 病史：手术创伤感染等应激状态下病人2.人体测量: 标准体重，BMI，三头肌皮褶厚度， 上臂周径测定，生物电阻抗。3. 实验室测量指标（1）内脏蛋白测定（2）氮平衡试验（3）淋巴细胞总数,三头肌皮褶厚度,男性： 11.3-13.7cm女性： 14.9-18.1cm,肱三头肌：在右上臂后面肩峰与鹰嘴连线的重点，夹取与上肢长轴平行的皮褶，纵向测量。,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,下降 下降 下降体重(%) 1020 2040 40中上臂肌围(%) 80 6080 1200 8001200 800,营养不良的分度,NRS 2002评分,“允许性
3、低热卡”喂养原则早期20-25kcal/(kg.d)，病情稳定给25-35kcal/(kg.d)overfeeding underfeeding热氮比：125-150kcal:1,确定营养需要量,第二节肠内营养 enteral nutrition， EN,一、概述,定义：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式。,一、概述,凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选肠内营养。 优点1、充分发挥消化系统功能。2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4、安全、
4、经济、易于管理和监护。,适应证,有营养支持指征，胃肠道有功能并可利用者：1.胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄入者：如昏迷严重烧伤危重病人2.消化道疾病稳定期：消化道瘘短肠综合征患者。3.高分解代谢状态4.特殊疾病手术前后：如器官移植,禁忌证,完全性机械性肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重呕吐、吸收不良短肠综合征,肠内营养剂的分类,以整蛋白为主的制剂：适合胃肠功能完整或基本正常者。以蛋白水解产物为主的制剂：无渣，可直接被肠道吸收。适合消化功能弱的病人。,整蛋白纤维型制剂,能全力：1.0卡/ml,500ml/500卡/瓶含蛋白20g,氮3g,1.5卡/ml非蛋白热卡:氮=133:1糖脂比1.
5、2:1; 7.5g膳食纤维渗透压250毫渗量.PH6.4-6.8每日需要1000-2000ml,加温开水,短肽类制剂 百普素和百普力,百普力：1.0卡/ml,500ml/500卡/瓶无膳食纤维糖脂比4:1; 非蛋白热卡:氮=144:1渗透压440毫渗量，PH4.0每日1000-2000ml,加温开水及电解质,肠内营养的实施-给予途径,鼻胃管或胃造瘘：适用于胃肠功能良好者 鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险性大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。,PEG,PEGJ,手术空肠造瘘,NG,NJ,复尔凯螺旋型鼻肠管,金黄色胆汁,肠内营养的实施-输注方式,分次推注：临床少用，
6、200ml/次，6-8次/日，仅适用经鼻胃管或胃造瘘的病人。间歇性重力输注：常用，250-400ml/次，4-6次/日。连续经泵输注：临床上多主张采用此方法。 应用输液泵连续12-24小时均匀持续输注。 开始采用低浓度，逐渐增加营养液浓度。 开始输注速度应慢，为40-60ml/h，3-4日后逐渐达到100-150ml/h。,Flocare range复尔凯肠内营养输注系统,护理诊断/合作性问题,营养失调-低于机体需要：与摄入不足等有关有误吸的危险：与意识障碍、体位不当等有关有粘膜受损的危险：与长期留置喂养管有关潜在并发症,预防误吸,管道护理：妥善固定；确定导管位置取合适体位及时评估胃残留量加强
7、观察,1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物2 立即吸出气管内液体或食物颗粒3 鼓励病人咳出气管内颗粒4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检 查，清除所有食物颗粒5 静脉输入药液消除肺水肿6 适当应用抗生素治疗肺内感染7 必要时机械通气治疗,误吸发生后的处理,提高胃肠道耐受性,控制营养液的浓度 控制输注量和速度：宜从小量开始，5-7天内达到全量保持营养液的适宜滴注温度：应在37左右避免营养液污染变质：应现配现用，保持无菌，每天更换输液管、袋或瓶,避免粘膜和皮肤的损伤,每天使用油膏润滑鼻腔保持造口处皮肤清洁、干燥,急性腹膜炎,多见于空肠造瘘输入营养液者注意患者有无腹部症状发生后停输营养液，清除或
8、引流渗漏的营养液，抗生素抗感染处理,喂养管阻塞的原因,营养液未调匀药丸未经研碎即注入喂养管添加药物与营养液不相容，形成凝结块营养液较粘稠管径太细,喂养管阻塞的预防,输注营养液前后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用药后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块黏附于管壁或阻塞管腔,第三节肠外营养 parenteral nutrition， PN,概述,肠外营养：系指通过静脉途径提供人体代谢所需要的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TP
9、N）,适应证,不能经口摄食超过5-7天：1.病人不能从胃肠道吸收营养：重度急性胰腺炎。2.胃肠功能障碍3.高分解代谢状态5.需要改善营养者：抗肿瘤治疗期间不能正常饮食,肠外营养的应用葡萄糖,葡萄糖: 是主要的能源物质。成人需要量为4-5g/kg.d。约占总能量的50-70% 按比例添加胰岛素：1g糖：4-8单位脂肪:是重要的能源。成人需要量为1-2g/kg.d约占总能量的20-30%。脂肪：葡萄糖=1：2-2：3,肠外营养制剂,复方氨基酸：分为平衡型和特殊型。含有合成人体蛋白质所必需的8种必需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最理想的氮源。分两类：平衡型：适用于多数营养不良病人；非平衡型（特殊型）：
10、是根据某一疾病的代谢特点而定，兼有营养支持和治疗的双重作用。,谷氨酰胺（Gln）,Gln属非必需氨基酸，但在严重感染、手术、创伤等应激状态下，人体对其的需求远远超过内源性合成的能力，严重缺乏时可影响多脏器的代谢功能，故又称为“条件必需氨基酸”。,肠外营养制剂维生素,水溶性维生素在体内无储备，脂溶性在体内有储备，短期禁食一般不缺乏，长期TPN需常规补充。在感染、手术等应激状态下，人体对VC，VB6等需求增加，可适当增加供给量。国内外均有专供静脉用的复合维生素制剂，临床应用方便,肠外营养制剂微量元素,短期肠外营养的病人不会发生微量元素的缺乏，长期TPN的病人应给予补充。如禁食4周的应输注微量元素制
11、剂。目前有供应成人和儿科病人使用微量元素制剂，其中含有人体所需的微量元素910种。,输入途径,中心静脉营养：长期、全量补充时采用周围静脉营养：短期（2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时采用,经中心静脉肠外营养支持,经周围静脉肠外营养支持（PPN）,输注方式,全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）单瓶：不具备TNA条件时使用。但由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。,全营养混合液（TNA）,又称全合一（all in one，AIO），是将每天所需的营养物质，在无菌环境（层流室）中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋后再输入。强调同时提供完
12、全的营养物质和有效利用,25%葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素：胰岛素：葡萄糖1U810克微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,全合一“ALL IN ONE”的主要组成,全营养混合液的优点,以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；混合后液体渗透压降低简化输
13、液过程；减少污染机会,护理诊断/护理问题,气胸血管损伤空气栓塞导管移位感染代谢紊乱静脉炎,护理措施,合理输注：200ml/h,匀速滴入定期监测：血糖、电解质、肝肾功、营养状况等。,穿刺置管时并发症的护理,气胸：做胸部X线检查，必要时给予胸腔穿刺抽气减压或者胸腔闭式引流血管损伤：局部出血或者形成血肿，应退针并压迫局部胸导管损伤：穿刺见淋巴液流出，应退针或者拔出穿刺管空气栓塞：穿刺过程中或者导管脱落引起，处理：穿刺时平卧，屏气，置管后及时连接管道，保证输液通畅，连接牢固。,输液期间并发症的护理,导管移位：输液不畅或者患者感觉颈部酸胀不适，可引发呼吸困难等，应停止输液、拔管和做局部处理导管源性感染,导管性败血症,全肠外营养最常见、最严重的并发症。临床表现：寒战高热，重者可致感染性休克。预防措施：严格按无菌操作穿刺、置管和更换输液系统；导管出口处皮肤应保持干燥、定时消毒等；导管避免测压、抽血或者输血，输液结束，肝素封管；在超净台配置营养液，24h内输完，避免营养液暴露于阳光和高温下；及时恢复肠内饮食,代谢并发症的护理,糖代谢紊乱：低血糖，高血糖，高渗性非酮性昏迷，肝功能损害。脂肪代谢紊乱:高脂血症或脂肪超载综合征补充不足：电解质紊乱，微量元素缺乏，必需脂肪酸缺乏等,谢谢！,
