继发性高血压和原发性鉴别点.ppt

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1、宁波市第一医院 心脏中心王胜煌(教授、主任医师),原发性和继发性高血压的鉴别要点-附病例报告4例,2018/8/2,2,一、概述,高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分,是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压;一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%,如30%继发性高血压可能继发于OSAS,原醛不再是罕见病,可能占到继发性高血压10%以上。,2018/8

2、/2,3,二、继发性高血压的常见病因,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肾性高血压:肾的实质性病变:各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等;肾血管性疾病:大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓多种内分泌疾病:肾上腺疾病:原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤;甲亢、桥本氏甲状腺炎;垂体瘤;肾素分泌瘤心血管疾病:主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄全身性疾病:SLE、硬皮病、风湿病;糖尿病、痛风等神经系统疾病:颅压增高、间脑综合征,2018/8/2,4,三、继发性高血压的常见临床特点,发病年龄20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及;

3、颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音;血尿、蛋白尿;严重低血钾;睡眠呼吸暂停综合症降压药物疗效差、血压难于控制急进性和恶性高血压:病程进展迅速、靶器官损害严重,2018/8/2,5,四、临床检查:实验室检查,血常规:红细胞增多?肾性贫血?尿常规:蛋白、管型、尿比重、红细胞形态尿蛋白:24小时尿蛋白定量血浆电解质:血钾(补钾治疗后血钾变化情况)尿电解质:尿钾排泄情况(大于25-40mmol/24H高度怀疑原醛)血糖和血脂:糖尿病、糖尿病肾病肌酐:评估肾功能血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、风湿、自身抗体 对于高血压患者,上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况,2

4、018/8/2,6,四、临床检查:器械检查,心电图肾上腺增强CT肾动脉CTA或肾动脉造影主动脉CTA心脏B超眼底检查24小时动态血压 上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。,2018/8/2,7,五、继发性高血压的治疗,针对病因的治疗:手术、介入等基础病的治疗:糖尿病、卒中、冠心病并发症治疗:肾功能不全、动脉粥样硬化高血压本身的治疗:药物的选择,2018/8/2,8,七、病例报告:,病例一:,患者男性,70岁,退休工程师。主诉:“反复头晕30余年,加重伴胸闷气促1周”。于2010年2月16号入院。既往史及现病史:有高血压病史30余年,起初间断服用

5、“复发降压片、珍菊降压片”等,自诉血压控制尚可。近5年来血压升高明显,波动于160-210/100-130mmHg,服用拜新同、安博诺、利喜定等多种降压药物血压控制不佳。 1周前头晕加重,渐出现胸闷气促,2天来夜间不能平卧,稍活动即胸闷气促发作。,1. 临床资料:,2018/8/2,9,入院查体:入院后血压为210/110mmHg,颈静脉充盈,双肺散在湿罗音,心界向左侧扩大明显,肝脾肋下未及,上腹部听诊可闻及收缩期杂音,双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压:190-210/100-130mmHg 、双侧腘动脉血压:110-80/60-50mmHg、踝肱指数:0.67。化验检查: 空腹血糖:

6、4.8mmol/L 、餐后2h: 10.23mmol/L 血脂:总胆固醇 5.16mmol/L 、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白:1.34mmol/L 肾功能:BUN15.98mmol/L 、Ccr 186.4umol/L 甲状腺功能:正常 肌钙蛋白:0.01ng/mlPro-BNP:2894pg/ml 风湿及自身抗体:均阴性心电图:左室高电压、继发性ST-T改变。心脏B超:左室舒张功能减退,LVEF62%,室间隔13mm、左室后壁12mm。上腹部B超:肝光细密、余未见异常。,2018/8/2,10,2.入院诊断,高血压病(3级 极高危组)高血压心脏病慢性心功能不全 心功能级(

7、NYHA分级)慢性肾功能不全2型糖尿病?,2018/8/2,11,3.治疗,患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠3-5g/kgmin,血压渐降至160-140/80-90mmHg;同时间断静脉应用利尿剂,减轻心脏负荷。患者症状缓解。48小时后停用硝普钠,患者血压仍有较大波动,血压波动于160-200/100-120mmHg。口服药物:拜阿司匹林肠溶片0.1qn速尿片20mgbid安体舒通片20mgbid倍他乐克片12.5mgbid安博维片150mgqd拜新同片30mg bid高特灵片1mgqn阿托伐他汀钙片20mgqn,血压仍控制不佳,2018/8/2,12,多种药物联合应用,患者血压仍不能控制,

8、该患者为顽固性高血压或是继发性高血压?,顽固性高血压的定义:除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。至少三种降压药物(包括1种利尿剂)足量治疗4周以上,血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型:收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压/舒张压均升高。患病率:估计顽固性高血压的患病率为20-30%(目前缺乏确切的 数据)。顽固性高血压的诊断:首先排除假性顽固性高血压。应从多个因素考虑:寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、,2018/8/2,13,顽固性高血压的原因:,1.确立是否真正的耐药:血压测量方法准确性降压药物依从性、剂量、服药时间除外继发性高血压2.找出顽固性高血压高危因素(可

9、纠正的)3.确立靶器官损害的程度4.联合治疗:观察预后,2018/8/2,14,查找有无影响顽固性高血压的危险因素,女性黑人高龄肥胖摄盐过多(大于6g)饮酒(过量每日超过100mg酒精)LVH合并糖尿病、肾脏病合并冠心病合并OSA其它药物因素(与降压药物相互作用),2018/8/2,15,根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析:该患者有30余年的高血压病史,之前血压控制尚可,进5年来血压控制不佳,本次因血压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院,入院后静脉药物降压,停用静脉药物后,联合多种药物降压治疗,血压仍波较大、控制不佳。入院后查体发现,双侧上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、

10、腹部可闻及收缩期杂音等,考虑该患者为顽固性高血压,高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因,且根据现有线索,主动脉狭(缩窄)窄可能性较大。在积极药物控制血压同时,完善胸部CT、主动脉CTA、肾动脉CTA、肾上腺增强CT、冠状动脉造影等检查。,2018/8/2,16,检查结果:,胸部CT平扫:未见异常肾动脉CTA、肾上腺增强CT:未见明显异常冠状动脉造影:前降支中段见长段70%左右狭窄病变,右冠、回旋支多发斑块,未行支架治疗,建议强化药物治疗。主动脉CTA:胸主动脉重度狭窄。,2018/8/2,17,主动脉CTA:提示胸主动脉严重狭窄,2018/8/2,18,修正诊断:,1. 高血压病(3级

11、 极高危组)高血压心脏病慢性心功能不全 心功能级(NYHA分级)继发性高血压 胸主动脉狭窄慢性肾功能不全2型糖尿病(行糖耐量试验确诊),患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致,建议患者行经皮主动脉血管成形术,对症治疗。但患者要求继续药物治疗。,2018/8/2,19,出院前相关指标:,复查Pro-BNP:326pg/ml肾功能:BUN8.21mmol/l、Ccr126umol/l电解质:正常血糖血脂:均大致正常,出院带药物:拜阿司匹林肠溶片0.1qn速尿片20mgbid安体舒通片20mgbid倍他乐克片12.5mgbid安博维片150mgqd拜新同片30mg bid高特灵片1mgqn阿托伐他汀钙片

12、20mgqn拜糖平片50mg tid二甲双胍片0.5tid,2018/8/2,20,患者出院后血压仍控制不佳,波动较大。3个月后(2010.6.12号)患者因胸闷气促伴双下肢无力再次入院。入院前行走约100m左右即出现双下肢酸困,经长时间休息后方能缓解。入院后血压仍偏高,170-210/100-120(双上肢)。患者决定接受主动脉成形术治疗胸主动脉狭窄及继发性高血压。术前再次阅片,结合之前化验检查等,再次确诊患者主动脉狭窄为动脉粥样硬化所致,并非主动脉缩窄或多发性动脉炎等所致。决定给患者主动脉支架植入术。,2018/8/2,21,手术过程:,术前造影与测压:手术前狭窄病变近端压力分别为:190

13、/70mmHg,病变远端压力为:70/50mmHg,收缩压压差为:120mmHg。,2018/8/2,22,双球囊扩张,双球囊扩张后狭窄病变近端压力为150/90mmHg;病变远端压力90/70mmHg;收缩压压差降至60mmHg。,2018/8/2,23,球囊扩张后造影 支架定位,2018/8/2,24,支架释放后高压扩张 支架释放后效果,2018/8/2,25,图8. 支架植入后造影,支架释放后狭窄病变近端压力为120/90mmHg;病变远端压力为110/80mmHg;收缩压压差为10mmHg。(根据压差变化判断该手术成功),2018/8/2,26,术后血压及有关临床指标变化术后血压测量显

14、示: 双上臂血压:130-140/80-90mmHg 双下肢腘动脉血压:120-130/70-80mmHg 踝肱指数:双侧均为0.94术后间断服用氨氯地平降压,血压控制良好,其余降糖、调脂、抗血小板等药物继续。,2018/8/2,27,病例二:,患者女性、24岁,因“发现血压升高2月,头痛1天”入院。入院查体:BP210/120mmHg,HR110次/分,双侧上肢血压大致相同、心肺查体无异常、腹部无异常、未闻及血管杂音、双下肢无水肿。入院后给予泵注硝酸甘油(NS50ml硝酸甘油10mg),血压渐降至160/90mmHg,患者头痛明显,给予甘露醇125ml降颅压,晨起后血压150/90mmHg。

15、,临床资料:,2018/8/2,28,入院后相关化验检查:,肝、肾功能、电解质:均正常尿常规:蛋白+、病理管型阴性血常规、粪常规:均正常甲状腺功能:均正常风湿全套:均正常肿瘤全套:均正常,尿四联蛋白: 微量白蛋白:3.74mg/dl、 尿转铁蛋白:0.23mg/dl、 尿免疫球蛋白:1.18mg/dl 尿微球蛋白:1.18mg,胸片、上腹部B超、妇科B超均正常范围,2018/8/2,29,辅助检查:心脏B超,2018/8/2,30,肾素血管紧张素系统化验,2018/8/2,31,治疗经过:,根据病史、临床特点等,考虑患者为继发性高血压可能性极大。入院后诊断:高血压3级 极高危组、高血压急症、高

16、血压脑病。入院后患者血压高、心率快,交感激活为特点。入院后硝酸甘油泵注控制血压,待有关高血压化验标本采集后,给予比索洛尔控制室率、降压。3后患者血压稳定于110-140/70-90mmHg,心室率渐降至70-80次/分。,2018/8/2,32,肾动脉CTA,2018/8/2,33,修正诊断:肾动脉狭窄、继发性高血压 、高血压急症、高血压脑病肾动脉狭窄介入治疗。术后:术后血压恢复至正常,比索洛尔逐渐减量至2.5mg(出院后可渐停用),阿司匹林、氯吡格雷服用1月。,2018/8/2,34,肾动脉介入手术过程,肾动脉造影,肾动脉球囊扩张,球囊扩张后造影,为什么未植入支架?,2018/8/2,35,

17、肾动脉狭窄:一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄50%,引起高血压和或肾功能不全的一种临床病症。原因:动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等。临床表现:肾血管性高血压、缺血性肾病、反复发作性肺水肿及心血管事件升高肾动脉狭窄诊断可能的线索:30岁前发生高血压、55岁后重度高血压、顽固性高血压、肾脏大小不一、反复肺水肿、ARB/ACEI降压治疗后肾功能恶化。治疗:药物治疗、介入治疗。纤维肌性发育不良:为一种特发性、节段性、非炎性、非粥样硬化性血管疾病主要影响中小动脉导致动脉狭窄和动脉瘤。10-50岁女性多见(为男性4倍),在高血压人群中患病率为0.4%。肾动脉PTA为首选治疗方法。,201

18、8/8/2,36,病例三:,老年男性,65岁。因“反复胸闷、头晕2月”入院。病史:发现血压升高2月余,最高血压180/110mmHg。20余天前突发胸闷、头晕到北仑区开发区医院就诊,后住院治疗,住院期间发现血压显著升高180/100mmHg,经降压治疗后血压控制可(倍他乐克、科素亚),住院期间胸闷、头晕反复发作,转至我院。出院诊断:高血压病 (高血压3级 极高危组)、高血压心脏病、心功能不全、颈动脉硬化、慢性气管炎、高尿酸血症。,2018/8/2,37,入院后治疗过程,入院后因血压未显著升高(科素亚、倍他乐克降压治疗),同时给予营养心肌、扩张冠脉等治疗(调脂、控制室率)化验检查:肝、肾功能:大

19、致正常,白蛋白32g/l,BNP1254pg/ml,血常规、尿常规、大便常规:大致正常,甲状腺功能:均正常。冠脉造影:右冠近段30-40%偏心狭窄病变,前降支、回旋支管腔光滑,未见狭窄。入院诊断:高血压病(高血压3级 极高危组) 高血压心脏病 心功能II级(NYHA分级)、冠状动脉粥样硬化、慢性气管炎、动脉硬化、高尿酸血症。,2018/8/2,38,心脏B超检查,2018/8/2,39,入院第7天患者出现血压显著升高(170/100mmHg),加用氨氯地平5mg降压。第8天出现房颤伴快室率(110-150次/分)、频发室早,泵注可达龙300mg后心率减慢(70-100次/分,血压140/70m

20、mHg)。晚间17时30左右,监护显示血压230/120mmHg,患者头晕、胸闷、面色苍白、出汗明显,立即给予硝普钠降压治疗,数分钟后血压降至60/40mmHg,患者头晕、大汗淋漓,立即停用,数分钟后血压再次升至230/130mmHg(1小时内血压反复波动),改为硝酸甘油5mg泵注(血压波动仍十分显著),后请示王主任后,给予适量补液同时、根据血压调整硝酸甘油速度,给予安定镇静后患者睡眠3小时(血压大致正常),凌晨5时左右血压再次大幅波动,给予严密观察血压,根据病情考虑嗜铬细胞瘤,急诊行肾上腺增强CT。结果提示左侧肾上腺肿瘤,给予转至ICU继续药物治疗。,2018/8/2,40,肾上腺增强CT,

21、4.55.0cm大小肿瘤,2018/8/2,41,监护病房治疗:补充生理盐水1000-1500ml,哌唑嗪0.5mg,tid/bid。血管紧张素II:203.49pg/ml;肾素6.03ug/ml/h;醛固酮120.39pg/ml肾动脉、肾静脉B超:未见异常。择期行肾上腺肿瘤手术治疗。,2018/8/2,42,病例四:,青年女性,29岁。主诉:“发现血压升高3年”。病史:3年前因晕厥1次后在医院就诊时发现血压升高明显,当时血压150/100mmHg,之后血压未监测,1年前因流产后出现头昏、肢体乏力,就诊时测量血压180/110mmHg,之后间断服用倍他乐克治疗,血压控制情况不详。2周前来我院进

22、一步明确高血压原因。入院查体:血压160/100mmHg,双上肢血压基本一致,心、肺、腹查体无明显异常,腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿。,2018/8/2,43,入院后治疗过程,入院后患者血压波动于160-140/80-100mmHg,患者感肢体乏力麻木明显,给予拜新同降压治疗。化验检查:次日上午接检验科危急值报告患者血钾2.2mmol/l,显著降低,立即给予口服静脉补钾,上述补钾治疗3天,每日补钾量10g左右,多次复查血钾无明显变化。其余肝、肾功能、血常规、尿常规、大便常规:大致正常,甲状腺功能:均正常。心脏B超:无异常。上腹部B超:胆囊结石。胸部CT:双肺未见异常,右侧肾上腺区低密度病灶

23、。入院诊断:高血压病(高血压3级 极高危组)、低钾血症、胆囊结石。,2018/8/2,44,肾上腺增强CT,2018/8/2,45,根据患者临床表现、血压升高、血钾显著降低、上述化验结果(肾素降低、醛固酮升高)、肾上腺增强CT提示等,该患者原发性醛固酮增多症诊断成立。治疗:螺内酯40mg tid,继续口服静脉补钾,2天后血钾正常范围,血压逐渐降至正常范围,拜新同停用。现患者转至泌尿外科择期手术。,肾素血管紧张素醛固酮化验,2018/8/2,46,八、小结:,继发性高血压发病呈增高趋势,归功于检查仪器的发展和医师警惕性增高。继发性高血压并非罕见。病史、查体、基本实验室化验依然重要(可提供诊断方向)。病因治疗。,2018/8/2,47,Thank you for attending!,

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