1、呼吸机依赖性患者的撤机,新疆自治区人民医院-呼吸科胡海兰,病例分析,病例分享,内容提纲,撤机概念撤机前的初步判断撤机方法及程序2例撤机失败原因的分析,撤机的概念,是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复自主呼吸的过程,撤机前的初步判断,主观指标导致呼吸衰竭的原发病得到控制是否存在撤机的可能性？咳嗽反射良好客观指标氧合状况稳定(PaO2/FiO2 150-200, FiO2 0.4)循环状况稳定(无心肌缺血、低血压、停用血管活性药物)无明显呼吸性酸中毒(PH7.25),撤机的方法,SBT PSV 序贯撤机,SBT实施方法,实施
2、方法 特点和注意事项T管 将T管与呼吸机连接 注意加温加湿 无正压辅助，易致呼 呼吸肌疲劳PSV 7-8cmH2O 操作简便；对抗人工 气道阻力CPAP 5cmH2O 可维持COPD患者小 气道开放；对抗PEEPi 降低呼吸做功；降低左 心负荷,撤机程序,所有机械通气的患者每日都进行该筛查,并记录 参数 结果,撤机失败的判定,成功标准:停机2448小时未出现呼吸窘迫，患者主观上舒适，心率、呼吸、血压无明显增加，血气分析无明显酸中毒和低氧血症 。 失败标准: 呼吸机辅助通气超过72小时而未能成功停机或停机后自主呼吸不能维持24小时，呼吸窘迫，呼吸频率3035次/分或增加10次/分，心率 120次
3、/分或增加20次/分SPO290%，烦躁、出汗、动脉血气分析示低氧血症或高碳酸血症。摘自机械通气实用技术,介绍病例1,患者男性， 71岁，于2011年1月17日入院。因反复咳嗽、咳痰、喘憋10余年，加重15天。辅助检查： pH 7.189 PCO2 92.7mmHg PO2 72.4mmHg WBC 17.51109/L N 92.6% BNP 3273pg/ml诊断：慢阻肺疾病 2型糖尿病 心功能不全、冠心病,给予无创呼吸机辅助通气,方式：S/T参数：IPAP：12cmH2OEPAP：6 cmH2O FiO2：0.6,小时后,患者呼之不应，呈昏迷状血气分析： pH 7.211, PO2 62
4、mmHg, PCO2 122mmHg BP 89/36mmHg立即插管,患者呈气管插管状态，胸廓对称，桶状胸，气管居中；双肺肺纹理增粗、紊乱。双肺可见片絮状影，右下肺为显著，双肺上野散在条所影；心影增大。,心脏B超,右心增大，三尖瓣关闭不全（重度）主动脉关闭不全（轻度）二尖瓣关闭不全（轻度）肺动脉高压（中度），少量心包积液，左侧胸腔积液。,入RICU第四天,辅助检查:WBC 7.4109/L N 87.6% BNP 1713 pg/ml 血气分析:pH 7.504pCO2 41.7mmHgpO2 63.4mmHg,入RICU第八天,患者神志清，无发热，氧合和血流动力学稳定无呼吸困难和呼吸肌辅助
5、参与对患者进行SBT和气囊漏气实验(漏气量50ml) 。,125,血气分析 pH 7.464 pCO2 40.9mmHg pO2 73.4mmHgBNP： 3273 708 pg/m于24日11：00时拔管，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min,1小时后复查血气分析,鼻导管吸氧4L/minH 7.466 PCO2 42.7mmHO2 80.44mmSO2 92.9%,P 116 次/分，RR 19次/分，BP 120/58 mmHg，SPO2 94%,10小时,大便后出现烦躁、心率增快达到130次/分有呼吸困难和辅助呼吸肌参与查体： 双肺闻及干、湿啰音并较前加重心肌酶异常（cTNI）给予强心、利
6、尿、扩容和无创通气治疗，患者心率逐渐下降,为何撤机失败?,撤机失败考虑：与心功能不全有关,因撤机后呼气末正压消失,使回心血量增加,右心前后负荷增加,加上对室壁张力的影响,左心后负荷增加,引起全心衰竭。患者液体量：平衡ml（入院时体重56kg,),方式：S/T参数： IPAP：12cmH2O EPAP：4 cmH2O FiO2：0.6血气分析：PH 7.009 PCO2 109mmHg PO2 106mmHg BNP 2884pg/ml,无创辅助通气,第二次插管后第四天,患者血流动力学稳定,氧合稳定， PH7.394, PCO2 降至58.4mmHg 。患者神志清，给予压力支持通气。,于1-28
7、日17:00时给予拔管并给予无创通气。模式：参数： IPAP：12cmH2O EPAP：5cmH2OFiO2：0.3,1小时后复查血气,PH 7.453 PCO2 41.5mmHg PO2 97mmHg BNP 638pg/ml,体会,病例2,患者女性，76岁,于2012年1月18日入院。 主诉：咳嗽、咳痰、喘息1周实验检查：pH 7.302, PaCO2 58.7mmHg, PaO2 100.4mmHg WBC9.86109/L,N 89.6%BNP 2495pg/mlPCT 18.17ng/ml,2012-1-18,治疗处理,镇静：力月西降压：硝普钠、利尿调节参数：增加FiO2,支气管镜检
8、查,镜下可见: 左主气管充血、红肿明显，右侧支气管壁广泛充血，各气管开口狭窄，肺泡灌洗液呈血性。行肺泡灌洗，做培养及涂片。,124,124,131,入RICU第14天,患者总液体累计量：-5513（从18/130/1)BNP：2495血气分析： pH 7.352 p CO248.7mmHg pO2 90.4mmHg 今日行 SBT和气囊漏气实验,131,问题,是否拔除气管插管？,撤机1小时后,持续给予鼻导管吸氧3L/min患者呈张口呼吸,出现嗜睡状况SPO2波动8789%RR波动在2729次/分心率波动在110120次/分,血气分析(1h后),pH 7.466 pCO2 42.7mmHg pO
9、2 80.44mmHg BE 4.9 mmol/L SO2 92.9%,无创通气,IPAP 13cmH20 EPAP 6cmH20 FiO2 0.4,患者烦躁,人机协调性差,漏气量大。SPO2波动在8690%之间于撤机拔管4小时后复查动脉血气分析：pH 7.214 pCO2 64.7mmHg pO2 55.44mmHg BE 4.9 mmol/L SO2 79%,6小时后重新插管?,给予无创后2小时复查动脉血气: pH 7.225，pCO2 80.7mmHg pO2 56.4mmHg ，BE 7.9mmol/L患者血压低，给予补充容量。约30分钟后血压回升。但患者出现意识模糊，立即重新气管插管
10、。,讨论：撤机失败原因,气道充血水肿致气道阻塞狭窄呼吸肌无力？,功能锻炼,支气管镜检查,镜下所见： 分泌物少，左主支气管粘膜充血水肿，易出血；右中间段可见白色附属物不易吸出,实验性撤机,于2月17日拔管给予无创通气 模式：S/T 参数：IPAP：14cmH20 EPAP：8cmH20 FiO2：0.35,半小时后,血气分析： pH 7.431 pCO2 49.3mmHg pO2 66.5mmHg,撤机12小时后,血气分析： pH 7.278 pCO2 62.8mmHg pO2 98.5mmHg,治疗处理,更换口鼻罩，减少漏气量给予患者雾化吸入调节参数：氧浓度2小时后复查血气： pH 7.339 pCO2 51.5mmHg pO2 89mmHg,总结,撤机拔管前原发病是否得到控制至关重要感染是否控制初步筛查失败后，每日还应进行筛查对于撤机困难的患者间断性进行撤机，同时注意与功能锻炼相结合使用无创时选择适合患者的面罩或口鼻面罩,撤机失败的原因,中枢神经系统损伤导致的自主呼吸驱动力异常各种原因导致的氧合障碍各种原因导致的心血管系统不稳定由于负荷过重、废用性萎缩、代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌疲劳,
