1、连续性血液净化（CBP) 临床应用与护理,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,血液净化有关概念,血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。,未来,1977,1979,1995,2000,CBP的发展史,概 述,1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术将连续性血液滤过引入了血液透析领域。1979年Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。 连续性肾脏替
2、代治疗（CRRT）：具有超滤脱水功能，在急性肾衰的救治中得到推广应用，衍生出一系列CRRT技术，提高ARF的疗效。后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗方法。,概 述,CRRT这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值. 2000年将CRRT改为CBP（Continous Blood Purification) 连续性血液净化，更强调“连续性”和“净化”的重要。与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一。 它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。,强调内容
3、,CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态,CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内,CBP的治疗必须强调“连续性”,目前而言，在认识CBP时应强调以下三点,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,CBP 基 本 原 理,弥 散 作 用,任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散,弥散作用的原理,血液,半透膜,透析液,超 滤 和 对 流 作 用,在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透
4、膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。,对流作用的原理 溶质的清除,半透膜,超滤液,血液,吸 附 作 用 指溶质吸附至滤器膜的表面。与溶质的亲和力及膜的吸附面积有关血液灌流以吸附清除为主。,14,血液滤器结构,15,血液滤器结构,16,CBP清除物质范围,17,CBP清除物质范围,18,CBP清除物质范围,19,CBP清除物质范围,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,适 应 症,1. 肾 脏 疾 病,急慢性肾衰少尿患者而又要大量补液时(全静脉营养
5、、各种药物治疗）慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症）,2.非 肾 脏 疾 病,SIRSMODSARDS挤压综合症乳酸酸中毒SAP心肺旁路慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒,CBP的适应症,1 肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗 （1） 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时： 血流动力学不稳定； 液体负荷过重； 处于高分解代谢状态； 脑水肿； 需要大量输液。 （2） 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： 尿毒症脑病； 尿毒症心包炎； 尿毒症性神经病变,2 非肾性适应症 由于CBP对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，
6、它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 （1） 全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CBP最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。,（2） 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）： CBP除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标 。,（3） 充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有
7、效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管对钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。,（4） 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗： 在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,（5） 严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L
8、） 重度酸中毒（PH7.1）,（6） 药物过量： CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, 药物的血浆浓度； 药物的亲水性； 药物的蛋白结合率。 （7）高热： 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,优势,CBP的优势,ICU中复杂性ARF患者常常有血流动力学不稳定，CBP能缓慢、连续、渐进地清除水份，大量研究证实血流动力学能保持稳定，具有良好的耐受性。
9、血流动力学不稳定的患者也不能耐受IHD，更适合CBP治疗。,1 血流动力学稳定,CBP可随时清除过多的液体，精确调控容量负荷，保持液体平衡，不会加重ICU中复杂性ARF患者原有的危险因素。,2、精确液体平衡,CBP基本的理论是保持更加符合生理状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗过程中，CBP清除的尿毒症毒素累积量明显优于IHD，如果CBP置换液量增至2L/h，则IHD必须7次/周，6-8h/次，才能达到相同的尿毒症毒素清除率。,3 溶质清除率高,ICU中复杂ARF患者需要由糖和脂肪提供热量，CBP不仅为营养支持准备了“空间”，同时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒，这些为营养支持治疗及静脉用药
10、提供了充足的保证。,4 充分营养、药物支持,近年来研究证实CBP可清除炎症介质。这给治疗ICU中ARF合并MODS带来了新的理念，其主要机制是对流与吸附清除炎症介质，同时能调整机体免疫内稳状态。,5 清除炎症介质,IHD过程中反复发生低血压，导致肾脏灌注压下降，促进肾小管上皮细胞坏死，或者阻碍原有坏死肾小管细胞修复，透析膜生物相容性差也影响肾功能恢复，而CBP提供血流动力学稳定及合成的高通量透析膜，从而更有利于肾功能恢复。,6 肾功能恢复,CBP 的 缺 点,CBP治疗会给机体的代谢带来一些负面影响，应用前要对这些问题有足够的认识。 1 热量的丢失：2 糖平衡：3 氨基酸的丢失：4 多肽与短链
11、蛋白质的丢失5 电解质紊乱6 微量营养素,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,病例1： 患者，耿元强，男，39岁，外伤后无尿14天入院。 患者因交通事故致全身多处外伤，双下肢挤压伤，曾在外院治疗11天，24小时尿量约50ml，入院诊断：急性肾功能衰竭、挤压综合征、多处软组织伤、胸腔积液入院后行持续床旁血滤（CVVH）共8次，每小时置换液量4000ml,尿量由50ml逐渐增多至1400ml,各项检查指标趋于正常，好转出院。,病例2： 患者，陈桂玲，女，31岁，产后无尿5天入院。 查体：全
12、身重度水肿，双肺可闻及散在干湿啰音，检验：血红蛋白73g/L，白细胞15.58*109/L,尿素21.0mmol/L,肌酐451umol/L,入院诊断：急性肾功能衰竭、迟发型羊水栓塞、DIC、子宫切除术后 入院后立即行床旁血滤治疗（CVVH），共治疗5次，尿量增加，感染得到控制，各项检查指标趋于正常，好转出院。,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,CBP的护理管理模式,三种模式透析护士承担全部CBP的护理工作透析护士和ICU护士共同承担CBP的护理工作ICU护士承担全部CBP的护理工作
13、,BP的质量管理,专科护士,物,液体,病人,CBP的质量管理,CBP专业梯队的形成与培训,初级CBP患者管理者,熟练操作护士,CBP专科护士,护士,置换液,无商品化固定置换液，说明置换液成分需因人而异置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐根据病情可以调节电解质及碱基成分,液体,置换液配方,NS3000ml Na 143mmol/L5%GS 1000ml Cl 116mmol/L10%葡萄糖酸钙40ml Ca 2.07mmol/L25%硫酸镁 3.2ml Mg 1.56 mmol/L5%NaHCO3250ml HCO3- 39.4mmol/l视情加入KCL GS
14、5.9g/L,液体配置中的注意点,严格按照医嘱执行,严格查对严格无菌操作严格识别各种液体,标签清晰,液体管理的并发症,a 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多b 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡c 由于配制或使用过程中液体污染导致细菌感染d 使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战,生命体征的监护,注意CVP、BP、HR等评估体内液体容量及分布情况注意体外循环开始与结束时的生命体征变化并记录随着滤出液的增加，关注循环改善情况及时调整血管活性药物的剂量注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化,病人的管理,确保血流通畅,置入合适的血管通路避免患者体位多变，如屈膝、屈髋 扭颈、牵拉
15、管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落躁动病人适当镇静,病人的管理,出血的预防和监测,体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加。因此，加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，监测活化凝血时间（ACT），及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,病人的管理,血电解质、血气分析的监测,血生化、 血气分析等指标，对于病情稳定的病人在开始4h内必须检测一次，如无异常可适当延长时间，病情不稳定的缩短时间，并根据结果调整置换液。由于置换液的输入，超滤液的不断滤出，所以在留取标本时应关闭置换液、超滤液泵3-5分钟在按要求从采样口采集，避免打开管路留取标本。,病人的管理,预防感染-严格无菌操作,血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，管路、滤器的连接、测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌侵入的部位，置换液的更换，留置双腔导管等感染源的存在。严格的无菌操作是预防感染的重要措施。,病人的管理,压疮的预防,观念的改变意识的加强措施的有效性并非强迫体位,病人的管理,结 语,CBP已经在危重病救治中显示出独特疗效.对CBP疗效评价目前尚缺乏多中心、前瞻性、对照研究对不同危重病情进行CBP的治疗，应进一步明确其适应征、治疗时机、治疗剂量及疗程强调个体化加强对医护人员CBP技术的培训,THANK YOU,
