1、1,正畸治疗中的风险管理Risk Management in Orthodontics,2,引言（Introduction）常见风险及控制（Risk and control）避免法律诉讼（To avoid litigation）实用法律建议（Practical legal advice）个人体会（Personal experience）,3,Introduction,4,引起正畸医疗纠纷的原因很多，包括：1、治疗方案选择不当2、医患沟通不够3、医生经验不足4、医师操作失误5、异常生长发育被忽视 彭友俭、程祥荣、敖妮娜，61例口腔正畸医疗纠纷的原分析，中华医院管理杂志，2006,22，10,69
2、5-696。,5,医源性疾病(Iatrogenic disease)，是由于医生的诊断、治疗中实施不当所引发的一类疾病。,6,Risk,治疗前方案的设计和选择不当,治疗中出现的一系列负效应,治疗后的保持和异常生长,7,Risk and control,1、牙釉质损伤 (Enamal lesions)2、牙根吸收（Root resorption)3、牙周支持组织损伤 (Periodontal tissue injury)4、颞下颌关节损伤 (TMJ injury),8,Enamal lesions,Plaque,Brackets bonding andremove bonding,9,牙釉质脱矿
3、,Plaque,牙色改变,牙釉质损害,龋病,10,Brackets bonding,酸蚀使釉柱间质溶解，有文献报道使用自酸蚀材料粘结托槽对牙釉质表面产生的损伤程度小。 Buyukyilmaz T,Usumez S,Karaman AL.Effect of self-etching primers on bond strength are they reliable?Angle Orthod 2003;73:64-70.,11,Brackets remove bonding,1、牙釉质裂纹2、牙釉质断裂 T.M.Graber,Theodore Eliades,Athanasios E.Athan
4、asiou,Risk Management in Orthodontics：Experts Guide to Malpractice,2010,1:35.,12,临床指导,1、控制菌斑2、多采用自酸蚀粘结剂3、选择正确的方法去除正畸附件及托槽4、选择正确的方法去除残留粘结剂,13,Plaque control,1、制定计划严格控制菌斑2、采取措施预防牙釉质的脱矿 姚丽萍、李静、江汉，氟化泡沫预防固定正畸患者牙釉质脱矿的临床评价，实用口腔医学杂志，2011，27（5）：717-719. 阳宏林、李炯、杨梓，氟保护漆预防正畸治疗中牙釉质脱矿的临床研究，安徽医科大学学报，2011，46（6）：588
5、-590.,14,去除正畸附件及托槽的方法,1、金属托槽 通常的方法是将钳刃置于釉质-粘结剂界面并缓缓施加挤压力，直到托槽脱落。 最柔和的方法是使用Weingart钳挤压托槽，使托槽变形而从牙釉质表面剥离。 有学者还建议使用带环去除钳挤压拖槽的一个翼，在粘结剂中产生压力而去除拖槽。,15,2、陶瓷托槽（1）机械去除法（2）超声去除法（3）电热去除法（4）激光去除法,16,机械去除法,将去除钳的锋利钳刃置于釉质-粘结剂界面，缓慢的施加挤压力直至托槽脱落。,17,近来推出了一种特殊设计的专门应用于去除陶瓷托槽的塑料钳。 有文献报道机械去除法去除强度大，易发生拖槽断裂，并发生釉质剥脱，并不是很理想的
6、方法。 封平平，杨力，白玉兴等，机械法去除国产陶瓷托槽安全性的研究，北京口腔医学，2012,20,2：67-70.,18,超声去除法,这种方法的优越性在于牙釉质受损和托槽折断的可能性降低了，同时还可以使用同一个超声工作头去除残留的粘结剂，缺点在于花时长，费用高。 Bishara SE,Dale EF.Ceramic brackets:Something old,something new,a review.Semin orthod,1997,3:178-188.,19,电热去除法,这种方法是利用加热的端头使粘结剂软化，使用小力就可以使托槽脱落。但此方法主要的缺点是，有牙髓损伤和口腔黏膜烫伤的可
7、能性。 Crooks M,Hood J,Harkness M.Thermal debonding of ceramic brackets:An in vitro strdy.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1997, 111,2:163-172.,20,激光去除法,工作原理和电热法相识，都是通过产热使粘结剂软化。此方法还在实验阶段。 Oztoprak MO, Nalbantgil D, Erdem AS, et al.Debonding of ceramic Brackets by a new scanning laser method.Am J Orthod D
8、entofacial Orthop, 2010,138,2:195-200.,21,去除残留粘结剂的方法,建议使用碳化钨钻去除残留粘结剂，而不是使用金刚砂钻、砂纸片或橡皮轮。残留粘结剂去除后，牙釉质表面要用浮石或抛光膏抛光。 孔卫东，杨建浩，邓国珍等，五种去金属托槽粘接剂法对牙釉质厚度影响的定量研究，广东医学，2008,29,6:966-967.,22,Root resorption,与患者自身的情况，如遗传、个体易感性、全身疾病、牙根发育情况【1】 、牙根形态【2】等有关，与正畸力大小 、作用方式【3】、方向【4】、及性质等有关。【1】王文光，不同牙根发育阶段与正畸治疗中牙根吸收关系的临床研
9、究， 中国当代医药，2011,18,28：18-19.【2】徐科峰，异常牙根形态对正畸治疗前后前牙牙根吸收的影响，口腔医 学，2011,31,11:689-691.【3】Kaley J,Phillips C.Factors related to root resorption in edgewise practiceJ.Angle Orthod,1991,61,2:125-132.【4】Weiland F,Constant versus dissipating forces in orthodontics:the effect on initial tooth movement and roo
10、t resoeptionJ,Eur J Orthod,2003,25,4:335-342.,23,如何有效减少正畸牙根吸收的发生呢？,24,1、正畸治疗前详细询问病史，包括遗传因素、系统因素、局部因素、外伤等。进行详细的检查，包括拍摄X线片等。,25,2、治疗中推荐矫治开始6个月时应拍摄所有上下颌切牙的根尖X线片，有条件的可拍摄CBCT。 Janson GR,De Luca Canto G,Martins DR,at el,A radiographic comparison of apical resorption after orthodontic treatment with 3 diff
11、erent fixed appliance techniques,Am J Orthod Dentofacial Orthop,2000,118(3):262-273. 余丽霞、何姝姝、陈嵩，全景及根尖片对正畸相关牙根吸收诊断准确性的研究，华西口腔医学杂志，2012，30（2）：169-172.,26,3、矫治过程中使用轻力，牙移动中防止He创伤。,27,Periodontal tissue injury,1、保持良好的口腔卫生；2、关闭间隙时使用轻力；3、仔细检查被移动牙齿的唇颊软组织的覆盖情况。,28,TMJ injury,1、正畸治疗可能加重颞下颌关节问题2、正畸治疗可能引起颞下颌关节问题 邹冰爽，马绪臣，正畸治疗中颞下颌关节问题的应对策略，中华口腔医学杂志，2012，47，1：22-25.,29,To avoid litigation,1、收集完整的病历资料2、知情同意3、治疗的早期终止4、意外伤害5、拔牙问题6、治疗中的问题7、生长量的问题,30,Practical legal advice,1、病历记录是关键2、对知情同意做到告知3、有疑问时请教专家4、慎于言5、按照治疗标准做正确的事,31,个人体会 Personal experience,32,33,Thank You!,
