1、第十五次课,胸壁、胸廓和乳房的评估,39,第十五次课 胸壁、胸廓和乳房的评估,一、胸部的体表标志二、胸壁、胸廓三、乳房,胸廓组成,胸廓由12个胸椎、12对肋骨、锁骨及胸骨共同组成。,胸廓评估顺序,评估环境：安静、温度适宜、光线充足。评估顺序：前胸部侧胸部后胸部（背部）按视诊、触诊、叩诊、听诊依次进行。检查的重点是肺和心脏。,一、胸部的体表标志,（一） 胸部骨骼标志（二） 人工划线（三） 自然陷窝,（一）胸部骨骼标志,1胸骨 2胸骨角3剑突 4腹上角5肋骨 6肋间隙7肩胛骨 8脊柱棘突9肋脊角,1胸骨 2胸骨角3剑突 4腹上角5肋骨 6肋间隙7肩胛骨 8脊柱棘突9肋脊角,胸部骨骼标志,7 肩胛骨
2、,9 肋脊角,8 脊柱脊突,（二） 人工划线（16条）,1前正中线 2锁骨中线3胸骨线 4胸骨旁线5腋前线 6腋中线7腋后线 8肩胛线9后正中线,胸部人工划线 前胸部7条线,锁骨胸骨柄胸骨体剑突胸骨上切迹胸锁关节胸骨角肋弓前正中线胸骨线胸骨旁线锁骨中线,胸部人工划线 侧胸部6条线,胸部人工划线 后胸部3条线,（三）自然陷窝与分区,1腋窝 2胸骨上窝3锁骨上窝 4肩胛上区5肩胛间区 6肩胛下区,胸部自然陷窝,1、锁骨上窝2、胸骨上窝3、锁骨下窝4、前正中线5、锁骨中线,后胸部分区,2：48 胸部的体表标志,二、胸壁、胸廓评估,（一） 胸壁的评估（二） 胸廓的评估,（一） 胸壁的评估,1胸壁静脉2
3、皮下气肿3胸壁压痛4肋间隙,（一）胸壁的评估-1、胸壁静脉,正常人胸壁无明显静脉可见。 当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张。 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下； 下腔静脉阻塞时，血流方向为自下而上。,上腔静脉阻塞时胸壁静脉血流方向,胸壁静脉曲张检查方法,（一）胸壁的评估-2、皮下气肿,定 义：肺、气管或胸膜受损或发生病变后气体逸出存积于皮下组织称为皮下气肿。 评估方法：用手指按压皮下气肿部位的皮肤，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻发音。 临床意义：常见于胸腔穿刺后、外伤等，偶见于产气杆菌感染。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、
4、腋部或其他部位蔓延。,（一）胸壁的评估-3、胸壁压痛,临床意义：正常人胸壁无压痛，但在患有肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、皮肌炎、外伤及肋骨骨折等疾患时，局部可有胸壁压痛。 白血病患者可有胸骨压痛。 评估方法：,胸壁压痛检查法,胸骨压痛检查法,（一）胸壁的评估-4、肋间隙,注意肋间隙有无凹陷或膨隆。 临床意义： 吸气时肋间隙凹陷：提示上呼吸道阻塞，如气管异物、喉头水肿等。 呼气时肋间隙膨隆：见于大量胸腔积液、气胸及严重肺气肿患者。,吸气性三凹征,胸壁检查,视频,1：27 胸壁检查,（二）胸廓的评估,1扁平胸2桶状胸3佝偻病胸4胸廓一侧变形5胸廓局部隆起6脊柱畸形引起的胸廓改变,（二）胸廓的评
5、估-1、扁平胸,定义：胸廓前后径小于左右径的一半。意义：见于瘦长体型者，慢性消耗性疾病。,艾滋病人扁平胸,（二）胸廓的评估-2、桶状胸,定义：胸廓前后径左右径，呈圆桶状。意义：见于严重肺气肿，亦可见于老年或矮胖体型者。,（二）胸廓的评估-3、佝偻病胸,佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸鸡胸等,佝偻病串珠,漏斗胸,鸡胸,（二）胸廓的评估-4、胸廓一侧变形,临床意义： 胸廓一侧膨隆：多见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重的代偿性肺气肿。 胸廓一侧平坦或下陷：常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚与粘连。,半岁 肺不张,胸廓平坦,（二）胸廓的评估-5、胸廓局部隆起,临床意义：见于心脏明显增大、大量心包积液、主动脉瘤
6、、胸腔内或胸壁肿瘤。肋软骨炎和肋骨骨折等。,胸廓局部隆起,巨 大 的 胸 壁 肿 瘤,（二）胸廓的评估-6、脊柱畸形引起的胸廓改变,临床意义：脊柱前凸、后凸、侧凸，导致胸廓两侧不对称，严重者可引起呼吸、循环功能障碍。,脊柱后突 脊柱侧凸,脊柱侧弯畸形矫形,胸廓检查,视频,3：44 胸廓外形,三、乳房,（一）乳房视诊（二）乳房触诊,（一）乳房视诊,正常儿童及男性乳房不明显，女性青春期乳房惭增大，呈半球形，乳头呈圆柱形。1、对称性2、乳房皮肤3、乳头4、腋窝及锁骨上窝,（一）乳房视诊-1、对称性,正常女性坐位时两侧乳房基本对称。 临床意义： 一侧乳房明显增大：见于先天性畸形、囊肿、炎症或肿瘤等；
7、一侧乳房明显缩小：多因发育不全所致。,乳房对称性,（一）乳房视诊-2、乳房皮肤,发红：常见于乳腺炎，有红、肿、热、痛；癌性淋巴管炎，不伴热、痛。水肿：肿瘤浸润使癌细胞填塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿，因毛囊处明显下陷，局部皮肤呈“橘皮”样。回缩：外伤或炎症使局部脂肪坏死、成纤维细胞增生，造成受累区乳房表层和深层之间悬韧带缩短，也可见于恶性肿瘤。,乳房皮肤发红 急性乳腺炎,乳房皮肤水肿乳腺癌,巨乳,橘皮样外观对乳腺癌有重要诊断价值,左乳腺癌 乳房皮肤回缩,（一）乳房视诊-3、乳头,注意乳头的位置、大小、对称性、有无倒置或内陷。 临床意义： 自幼发生乳头回缩多为发育异常，近期发生则可能为乳腺癌。 乳头出
8、现血性分泌物：最常见于导管内良性乳头状瘤，也可见于乳腺癌；浆液性分泌物：常见于慢性囊性乳腺炎。,乳腺癌 桔皮征 乳头回缩,（一）乳房视诊-4、腋窝及锁骨上窝,详细观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。 此处是乳房淋巴引流最重要的区域。,（二）乳房触诊,1、体位2、方法3、顺序4、正常特点5、异常特点6、常见乳房疾病及特点,（二）乳房触诊-1、触诊体位,常取坐位，先双臂下垂，然后高举过头或双手叉腰再行评估。 仰卧位时，可垫一小枕头抬高头肩部，使乳房对称性地位于胸壁上，进行详细评估。,（二）乳房触诊-2、触诊方法,浅部滑行触诊法 评估者手指和手掌平置于乳房上，用指腹轻施压力，以旋转
9、或来回滑动进行触诊。,（二）乳房触诊-3触诊顺序,先评估健侧，后评估患侧。 为便于检查和记录，通常以乳头为中心作一垂线和水平线，将乳房分为四个象限。 按外上、外下、内下、内上个象限的顺序由浅入深触诊，最后触诊乳头。,乳房检查顺序,1、外上2、外下3、内下4、内上,（二）乳房触诊-4、正常特点,正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感。青年人乳房柔软，质地均匀一致；老年人多呈纤维感和结节感；月经期乳房小叶充血，有紧张感；妊娠期乳房增大，有柔韧感；哺乳期呈结节感。,（二）乳房触诊-5、异常特点,硬度和弹性：硬度增加和弹性消失提示有炎症或新生物浸润。压痛：炎症时有压痛，恶变时较少压痛。包块：触及包块时应注意其
10、部位、大小 、质地、活动度、有无压痛及程度，边缘是否清楚，外形是否规则，与周围组织有无粘连。,（二）乳房触诊-6、常见乳房疾病及特点,急性乳腺炎乳腺癌乳腺良性肿瘤男性乳房增生, 急性乳腺炎,乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。 触诊有硬结包块，伴寒战、发热等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，亦可见于青年女性和男性。,急性乳腺炎, 乳腺癌,一般无炎症表现，多为单发，并与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。 多见于中年以上的妇女，晚期常伴腋窝淋巴结转移。,乳腺癌橘皮征, 乳腺良性肿瘤,质地较软，界限清楚并有一定的活动度，常见于乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤。,乳腺纤维瘤手术 乳腺纤维瘤切除,乳房溃疡, 男性乳房增生,常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化。,（二）乳房触诊-、附近淋巴结评估,还应触诊腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结有无肿大此处是乳房炎症或恶性肿瘤转移的所在,下次课 实训四 胸壁、胸廓、乳房的评估,视频,1：24 乳房护理总动员,结 束,再见下次课：实训四,
