1、新生儿常见消化道疾患的围生期处置,山西省儿童医院 新生儿外科 临床营养科 陈兰萍二零一四年四月,产科、儿内科医生的困惑： 产前B超检查提示胎儿消化道畸形怎么办？ 消化道畸形儿（胎儿、新生儿）的转运？ 儿内科医生接手到疑诊消化道畸形儿怎么做？ NEC的诸多问题？ 新生儿外科医生的纠结： 消化道畸形儿转运时机？如：如何才能使腹裂患儿外科就诊前为最佳状态？ NEC的最佳手术时机？ ,剖砖引玉？,产、儿科息息相关， 相互依赖，密不可分,现 状,消化道畸形总体产前诊断率不高。 围生期的处置水平参差不齐，然而其对于疾病的预后起着至关重要的作用。,几种常见的消化道疾患： 膈疝 食道闭锁 十二指肠梗阻（十二指
2、肠闭锁、环状胰腺） 小肠闭锁 脐膨出 腹裂 肠旋转不良 NEC,先天性膈疝,膈的发育缺陷，导致腹腔内容物疝入胸腔超声探查可见胸腔内探及胃泡、肠管的回声，有时可探及肝脏、脾脏的回声。,先天性膈疝,发病率 1:50001:2000大约30的先天性膈疝胎儿会出现流产存活的新生儿有3050在转运中死亡很高的潜在死亡率左侧膈疝80%,合并畸形 (20-50%)心脏畸形 13 - 23%中枢神经系统 28%胃肠道畸形 20%生殖泌尿系畸形 15%合并畸形增加死亡率,膈疝患者转运注意事项：1、首先强烈推荐孕妇转运，即一旦发现即转往有小儿外科的医院就诊、分娩。,膈疝患者转运注意事项：2、患儿出生后转运：给氧：
3、气管内插管接婴儿呼吸机，快速频率6080次/分，低吸气压90）为早产儿疾病。,新生儿坏死性小肠结肠炎Neonatal necrotizing enterocolitis,NEC,发病机制,临床表现,NEC是早产儿的主要疾病，低胎龄和低出生体重更为危险。亦有足月儿发病多发生在生后10天内，但也许发生在第1天、几星期，甚至生后数月一般散发，但可出现流行一群许多病例发生疾病经肠喂养，但婴儿从来没有接受喂养也同样易感发病,临床表现,轻症: 胃纳减退、呕吐、腹胀、胃潴留 重症: 便血、败血症伴中毒性肠麻痹 呕吐: 可呈胆汁或咖啡样物 腹泻: 每日510次不等，12天后出现便血 腹胀: 进行性加剧，腹壁发
4、红、发亮，肠鸣音减弱 全身情况: 迅速恶化，体温不升，四肢厥冷，皮肤花纹状，休克，DIC，阵发性呼吸暂停，心率减慢等,辅助检查,粪便潜血：早期潜血试验阳性，临床上连查3次粪便协助诊断血常规：婴儿中出现典型的中性粒细胞减少预示不良预后。血小板减少提示疾病严重程度血培养：部分病例血培养阳性，为大肠杆菌,超 声肝实质及门静脉内间歇微小气泡超声心动图有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心房。了解有无腹水和量的多少，指导腹腔穿刺取点。在将来还可用于通过观察肠壁、黏膜和肠系膜血管情况来评价肠缺血状态。,X线平片,胃肠道动力性梗阻，肠壁间隔增宽肠壁气囊肿门静脉积气选择性肠襻扩张固定征象气腹或腹腔渗液明显增多,
5、诊断要点,存在本病危险因素的新生儿，如未成熟儿、有围产期抢救窒息史、脐部插管、休克、呼吸窘迫、贫血、喂养问题等等出现相关的临床表现和X线检查改变，即可作出较肯定的诊断。对于早期病例，仅存在轻度腹胀、呕吐，X线检查只有胃肠道动力性改变，不能立即除外本病，应给予禁食，并严密随访。,治疗,60年代对NEC的治疗是早期手术；70年代则认识到早期诊断，经过保守治疗，许多病例不需要外科处理。 所以一经怀疑为NEC，应立即停止进食，严格按内科非手术疗法进行治疗和观察,内科保守治疗,禁食、胃肠减压 一旦怀疑本病即禁食 轻者57天，一般812天 食欲恢复、腹胀消失、肠鸣音正常、X 线和大便隐血转阴后3天可试喂养
6、从水开始，由少渐增加，再喂低渗透压的配方奶，酌情选用短肽型配方粉如恢复饮食后症状又恶化，应再禁食,抗感染治疗广谱的抗生素怀疑为肠道感染引起发病或血培养阳性者，抗生素的选用应根据感染的细菌而定,补充水、电解质保持水、电解质平衡非常重要营养支持小儿禁食期较长，要注意营养补充；以热能每日335kJ/kg（80kcal/kg）进行全静脉营养,密切的临床观察，经常体检每68小时腹部摄片以了解肠道病变的进展情况复查血小板计数，白细胞计数，血气分析,手术指征,绝对指征是肠穿孔，由X线气腹或腹腔穿刺诊断。相对指征是严重的酸中毒或血小板减少、休克、少尿、腹块。手术最佳时机是肠壁全层坏死尚未发生穿孔之前,NEC的
7、“预防”？,NEC90%发生在早产儿95%的NEC发生在喂养以后，且喂养量增加时；人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比混合喂养高3倍,NEC的“预防”？,喂养耐受与NEC：对喂养耐受的早产儿推荐加奶速度为15-35ml/kg/dMcGuire w等系统回顾和Meta分析3项随机对照研究（N=396）加奶速度：15-20ml/kg/d & 30-35ml/kg/dNEC的发生无明显差异结论：对喂养耐受良好的早产儿早期快速喂养并不增加NEC发生的风险,NEC的“预防”？,喂养耐受与NEC：国外一项研究：随机对照研究496例极低儿不包括SGA和超低儿缓慢加奶15-20ml/kg、快速加奶30-35ml
8、/kg研究：NEC的发生率、死亡率、回到出生体重的时间、完全肠内营养时间结论： 1）不能证明缓慢喂养组VLBW1能减少NEC的发生 2）需要进一步研究每天增加的奶量多少是合适极低儿，需评定是否有NEC的高危因素存在,NEC的“预防”？,间断或持续性喂养：Mcguire等研究不同频率喂养措施在喂养不耐受系统评价回复出生体重及完全肠内营养时间在持续性喂养更短暂NEC的发生率无差异间断或持续泵注目前没有太多的证据证明有改善喂养不耐受，尚需进一步临床观察、验证,NEC的“预防”？,肠内营养管理： 目前对于早产儿特别是1500g尚无标准的肠内营养方案，推荐Cincinnati儿童医院的肠内营养方案：出生
9、48小时内开始喂养（排除缺氧、低灌注）首选母乳；早产儿配方奶出生3d可采用非营养性喂养（15ml/kg/d）加奶速度10ml/kg q12h完全肠内喂养的目标时间2-3周对于喂养不耐受的可考虑选用短肽型低渗透压的配方粉开奶,新生儿肠旋转不良并肠扭转、NEC均为新生儿的急腹症，病情进展迅猛，凶险，需高度警惕。然而，新生儿很难发现腹痛,多以呕吐为首要症状 呕吐物的性状提示梗阻的部位腹膜炎表现不典型先天畸形多见合并畸形多见易漏诊阳性体征；他觉、包裹、不仔细一旦发现内科原因难以解释的贫血、腹胀、全身情况恶化，需高度注意出现外科疾患,早期诊断合理、安全转运注重防治，早期治疗 可提高治愈率 降低死亡率 明显改善预后,64,陈兰萍 外科主任、临床营养科主任 中华医学会小儿外科学分会常委、中华医学会肠内肠外营养学分会儿科学分会成员 山西省医学会小儿外科专业委员会主任委员 中华小儿外科杂志编委 联系电话：13935131828E-mail:门诊：周一、二上午,
