1、2015 GOLD 内容更新,内审编号：2016-09-05,2015版GOLD更新说明,自2014年1月至12月新检索出的312篇研究中，31篇被认为对2015年1月中旬的GOLD报告更新产生影响。基于这些最新研究，2015年新版GOLD报告在原基础上对某些内容进行了修改和增加。COPD的定义、病情评估、稳定期及加重期的治疗则与2014年版报告无原则上的区别。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,
2、COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015,西方慢阻肺患者中，C、D级比例47%,Agusti A, et al. Eur Respir J. 2013;42(5):1391-401,自GOLD新型慢
3、阻肺评估标准发表后，4项研究（美国COPDGene、丹麦Copenhagen、西班牙Cocomics、欧洲/美国ECLIPSE）采用现有研究队列，探讨按照新评估标准得出的4个分级患者人群的变异性和/或与临床结果的关系。,中国慢阻肺患者中，C、D级比例68%,Han J, et al. COPD. 2015;12(2):115-25,INTACT研究是一项正在进行、为期1年、多中心、前瞻性研究，纳入78个研究中心和5家三级医院的慢阻肺患者，旨在观察中国慢阻肺维持治疗现状。本分析作为INTACT研究的一部分，共包括1465例慢阻肺患者，旨在分析不同症状量表在慢阻肺综合评估分类中的作用。,中国COP
4、D管理问题,仅三分之一的慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）I期COPD患者被及时确诊。仅不足三分之一的COPD患者接受呼吸功能检查。在部分农村地区，COPD患者从未接受呼吸功能检查。COPD患者并不了解管理疾病的相关知识医生所提出的建议常不符合GOLD指南标准Chest 2011.4 方晓聪王向东白春学,慢阻肺的治疗选择内容更新,1,慢阻肺急性加重管理内容更新,2,慢阻肺与并发症内容更新,3,哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）全文发布,4,CONTENTS,慢性阻塞性肺疾病全程管理策略,Global strategy for the diagnosis, management, and pr
5、evention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.,GOLD 2015：慢阻肺急性加重高风险患者气流受限严重和/或频繁急性加重者,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015,急性加重高风险患者特征,既往1年，出现2次急性加重的患者既往1年，出现1次因急性加重而导致住院的患者,FEV150%预计值的患者,在FEV1占预计值%3个月时间内逐渐撤除，未增加急性发作中期风险，即使肺功能显著恶化。,Glo
6、bal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,联合治疗中撤除ICS将增加疾病进展风险,Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014;371(14):1285-94,WISDOM研究：对于慢阻肺高风险患者，从联合治疗中撤除ICS，中重度急性加重无显著增加,慢阻肺高风险患者从LAMA+LABA+ICS三联治疗中撤除ICS，中重度急性加重无显著增加。,一项为期12个月的双盲、平行分组临床试
7、验，入组2485例有急性加重史的重度和极重度慢阻肺患者，在为期6周的导入期接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松三联治疗，随后被随机分为继续三联治疗组和ICS撤除组，ICS撤除组患者在超过12周的时间内，分3步撤除氟替卡松。主要终点为至首次中重度慢阻肺急性加重时间。次要终点为肺功能、健康状况和呼吸困难等。,Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014;371(14):1285-94,WISDOM研究：对于慢阻肺高风险患者，从联合治疗中撤除ICS，肺功能下降加速,慢阻肺高风险患者从LAMA+LABA+ICS三联治疗中撤除ICS，后期肺功能下降显著加速。,一项为期12个月
8、的双盲、平行分组临床试验，入组2485例有急性加重史的重度和极重度慢阻肺患者，在为期6周的导入期接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松三联治疗，随后被随机分为继续三联治疗组和ICS撤除组，ICS撤除组患者在超过12周的时间内，分3步撤除氟替卡松。主要终点为至首次中重度慢阻肺急性加重时间。次要终点为肺功能、健康状况和呼吸困难等。,荷兰长期随访研究：撤除ICS后，中重度慢阻肺患者肺功能下降显著加速,一项在荷兰进行的随机、双盲、安慰剂对照试验（GLUCOLD），为期7年半，共纳入114例中重度慢阻肺患者。研究分为两个阶段：GL1 期（2.5年）：分为4组，随机接受FP（500g Bid) 治疗6个月+安慰
9、剂治疗24个月（F6) ；FP治疗30个月（F30）；SFC (50/500g Bid) 治疗30个月（FS30）；安慰剂治疗30个月。GL2期（5年）：随后5年，每年对患者进行前瞻性随访。在基线时及30个月（GL1）和每年（GL2）评估患者的FEV1、AHR及生活质量，并使用线性混合效应模型进行分析。主要终点是GL2期与GL1期相比，支气管舒张剂后FEV1的年下降率的差异。次要终点是GL2期与GL1期相比的AHR、QOL差异（通过MRC呼吸困难评分、SGRQ和CCQ评分评估）。,Kunz LI, et al. Chest. 2015 Apr 2. published online.,慢阻肺患
10、者长期用药后撤除ICS，可加速肺功能下降速度，伴随AHR和健康相关生活质量的恶化。提示治疗最初30个月对慢阻肺疾病进展的获益作用来自ICS，且此作用在撤除ICS后不能被维持。,Hurst JR, et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138,ECLIPSE研究：气流受限严重的慢阻肺患者，更易发生急性加重且程度更重,随着气流受限严重程度增加，急性加重的发生频率和严重程度均增加。,在为期3年观察期内，在2138例慢阻肺患者观察分析急性加重的发生频率。急性加重定义为需医疗干预给予抗生素或糖皮质激素治疗（或二者都要）或需住院治疗（重度急性加重）的事件。,ATS/ERS
11、2015 官方声明明确指出：“目前尚无足够依据证明慢阻肺治疗药物何时能够安全撤出”,Celli BR, et al. Eur Respir J. 2015;45(4):879-905,“目前尚无足够依据证明慢阻肺治疗药物何时能够安全撤出”,吸入糖皮质激素撤除与继续治疗组中/重度COPD急性发作相当,随机、双盲、非劣效临床试验，纳入2485例曾有COPD急性发作并接受噻托溴铵、沙美特罗、氟替卡松三连治疗的患者，主要终点为首次中或重度COPD急性发作时间。,Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1285-94.,糖皮质激素撤除后肺
12、功能降低更显著,Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1285-94.,吸入糖皮质激素撤除与继续治疗组患者健康状况和不良事件,SGRQ评分恶化（P=0.047）不良事件发生率,Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1285-94.,P=0.047,P=0.08,不良事件发生率（%）,SGRQ评分较基线变化,2015 GOLD 更新：N-乙酰半胱氨酸预防COPD急性加重,鉴于PANTHON研究结果（GOLD2级的COPD患者，大剂量N-NAC1200mg/d可以
13、明显降低COPD急性加重频率）做出相应更新：COPD患者无论是否接受吸入激素治疗，高剂量N-NAC显著降低急性发作频率，但仅见于GOLD 2级患者。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,PANTHEON研究显示：长期接受NAC治疗的COPD患者可预防急性发作，尤其中度患者,前瞻性、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，纳入1006例40-80岁中至重度COPD患者，随机接受NAC（600mg，bid）或安
14、慰剂治疗，主要终点为COPD年急性发作率。,Zheng JP, et al. Lancet Respir Med. 2014;2(3):187-94.,GOLD 、级及所有CPOD患者急性发作情况,2015 GOLD 更新：长效2受体激动剂预防慢阻肺急性加重,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,沙美特罗和福莫特罗试验的系统性分析显示COPD患者因急性发作需要治疗和再入院显著减少。,COPD患者接受L
15、ABA治疗，急性发作需要治疗和再入院显著减少,Kew KM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD010177.,重/中度急性发作（入院或药物治疗或急诊）,分析纳入26项RCTs研究，共14939例COPD患者接受LABA或安慰剂治疗。分析结果认为：中/重度COPD患者接受中长期吸入LABA治疗可改善患者生活质量和减少急性发作，包括再入院需求，但吸入LABAs未显著减少死亡或严重不良事件。,2015 GOLD 更新：无创机械通气长期治疗效果,Global strategy for the diagnosis, management, and
16、 prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,由于随机对照研究对COPD合并慢性高碳酸血症患者长期接受NIV治疗的临床获益，尤其在健康状况和生存率方面得出不一致的结果，目前的证据尚不足以对该治疗制订推荐意见。,NPPV联合标准治疗显著改善合并高碳酸血症COPD患者生存率,前瞻性、多中心、随机、对照临床试验，纳入195例稳定GOLD 4级COPD患者，分别接受优化COPD治疗或优化COPD治疗+NPPV治疗，主要终点为1年全因死亡率。,Khnlein T, et al. Lancet Respir Med.
17、2014 Sep;2(9):698-705.,PaCO2， pH， SaO2，HCO3，FEV1和生活质量显著改善，PaO2、6MWD组间无显著差异。,另一项研究则未证实NIV治疗改善合并高碳酸血症COPD患者的再入院时间及死亡率,多中心、前瞻性、随机对照研究，纳入201例重度COPD患者，分别接受NIV或标准治疗，主要终点为事件时间（因呼吸再入院或死亡）。,Struik FM, et al. Thorax. 2014;69(9):826-34.,长期生存，NIV组与标准治疗组分别死亡63例和58例。,无事件（呼吸原因再入院或死亡）生存率,长期生存率,META分析：长期NIPPV相比标准治疗未
18、显著改善患者气体交换、HRQL或肺功能,分析纳入7项研究，共245例患者,Struik FM, et al. Respir Med. 2014 Feb;108(2):329-37.,2015 GOLD 更新：COPD其它治疗,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,治疗选择 内容更新,2015 GOLD 更新： COPD的综合管理,Global strategy for the diagnosis, m
19、anagement, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,COPD是一种复杂疾病，需要多重医疗保健提供者共同参与、密切合作。原则上，正式的结构化程序应用应该能够使COPD管理效率和疗效更好，但目前的证据出现了分歧。一项小型试验的meta分析显示综合管理能够改善数项临床结局，死亡率未见改善。但一项大型的多中心研究并未证实这一点，该研究得出结论是组织化医疗很重要，但形成严格正式程序也许并没有什么优势。,小型试验的meta分析显示疾病综合管理能够改善COPD患者数项临床结局,分析纳入26项研究，共
20、2997例患者，随访时间3-24个月，结果显示，疾病综合管理（IDM，Integrated disease management）不仅改善疾病特异的生活质量和运动耐量，而且减少患者的入院次数和入院时间。,Kruis AL, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD009437.,IDM vs. 对照组 SGRQ(长期，12个月),IDM vs. 对照组 SGRQ(短期，3至12个月),大型临床研究显示疾病综合管理相比常规护理COPD患者健康状况未有额外获益,24个月，多中心，单盲，集群随机临床试验，纳入1086例患者，分别接受综合管理和常规护理
21、，主要终点为12个月时健康相关生活质量变化（CCQ）。,Kruis AL, et al. BMJ. 2014 Sep 10;349:g5392.,CCQ评分变化,活动水平和保健协调措施显著改善；发作率和住院率有增加趋势。,慢阻肺的治疗选择内容更新,1,慢阻肺急性加重管理内容更新,2,慢阻肺与并发症内容更新,3,哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）全文发布,4,CONTENTS,2015 GOLD 更新：辛伐他汀与慢阻肺急性加重预防,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructiv
22、e pulmonary disease-updated 2015.,一项大型、多中心研究显示辛伐他汀对COPD急性发作率无影响。,辛伐他汀未能减少高风险COPD患者急性发作,随机、安慰剂平行对照试验，纳入885例中至重度COPD患者，主要终点为辛伐他汀对COPD急性发作率的影响。,Criner GJ, et al. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2201-10.,患者-年急性发作平均次数辛伐他汀和安慰剂相似：1.361.61急性发作/患者-年 vs. 1.391.73急性发作/患者-年。,2015 GOLD 更新：慢阻肺急性加重预后的影响因素,Global
23、strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,空气污染也可以促进COPD急性加重，导致住院率和病死率增加。 因慢阻肺急性加重导致住院患者长期预后不佳，5年内死亡率约为50%。 导致患者预后差的独立危险因素包括：高龄、低体质指数、并发症（如心血管疾病或原发性肺癌）、既往因慢阻肺急性加重住院史、慢阻肺急性加重的严重程度以及出院后仍需长期氧疗等。 呼吸道症状严重、生活质量差、肺功能差、活动耐量低、CT显示肺组织密度低和支气管管壁
24、厚，也是影响慢阻肺急性加重后患者远期生存率的危险因素。,META分析显示多项因素与COPD急性发作入院后死亡相关,META分析纳入37项研究，共189772例受试者，结果显示有12项因素与COPD急性发作入院患者短期死亡显著相关（年龄、男性、低BMI、心衰、慢性肾衰、长期氧疗、下肢水肿、GOLD4级、肺心病、急性生理紊乱（酸血症、紊乱、等离子体肌钙蛋白水平升高）；9项因素与长期死亡显著相关（年龄、低BMI、心衰、糖尿病、冠心病、肿瘤、FEV1、长期氧疗、PaO2）；3项因素与入住ICU患者死亡风险增加显著相关（年龄、低GCS评分、pH ）。,Singanayagam A, et al. Ann
25、 Am Thorac Soc. 2013 Apr;10(2):81-9.,COPD急性发作入院患者短期死亡相关风险因素,COPD急性发作入院患者长期死亡相关风险因素,入住ICU的COPD患者死亡相关风险因素,慢阻肺的治疗选择内容更新,1,慢阻肺急性加重管理内容更新,2,慢阻肺与并发症内容更新,3,哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）全文发布,4,CONTENTS,2015 GOLD 更新：COPD与合并症胃食管反流病,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmo
26、nary disease-updated 2015.,GERD是慢阻肺急性加重的独立危险因素，可导致慢阻肺患者生活质量下降。GERD 是一种全身性并发症，可能对肺部产生影响，其具体机制尚不清楚，不仅是单纯的胃内酸性物质反流所致。质子泵抑制剂（PPI）是治疗GERD 的常用药物，但对合并慢阻肺的GERD 还需进一步研究来确定最有效的治疗。,GERD与COPD症状增加、更差生活质量及急性发作频率增加相关,GERD对不同COPD临床结局的影响,Martinez CH, et al. Respir Res. 2014;15:62.,2015 GOLD 更新：COPD与合并症认知功能受损（MCI）,Gl
27、obal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,MCI是慢阻肺的特征之一，慢阻肺患者出现轻度MCI的风险升高。目前对这部分患者的治疗获益尚无研究证据，但应同原发性痴呆一样给予相应的评估和治疗。,COPD与MCI风险增加相关，尤其na-MCI风险,研究纳入1425例认知正常的70-89岁受试者，中位随访时间5.1年，结果显示COPD显著增加na-MCI风险达83%（ HR 1.83; 95% CI, 1.043.23
28、 ）。,Singh B, et al. JAMA Neurol. 2014;71(5):581-8.,COPD与MCI风险,慢阻肺的治疗选择内容更新,1,慢阻肺急性加重管理内容更新,2,慢阻肺与并发症内容更新,3,哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）全文发布,4,CONTENTS,2015 GOLD 更新：哮喘- 慢阻肺重叠综合征（ACOS）全文发布,GOLD 2015更新版专门设附录以全文形式介绍了ACOS，包括定义、临床特征描述、临床上如何分步确定ACOS（五步法）等。与GINA 2014版ACOS部分相比，GOLD 2015更新版并未作任何修订和更新。,Global strategy fo
29、r the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,ACOS定义,“五步法”确定ACOS,哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）的定义,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015. 。,ACOS：存在持续气流受限、同时具有哮喘和慢阻肺的特点,哮喘与慢阻肺重叠并非新概念,
30、Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728735.,哮喘,ACOS,早在1995年的美国胸科学会（ATS）的COPD指南中，定义了哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、COPD和气流阻塞，同时识别了11种不同症状。其中两种或两种以上情况的重叠占了所有11种症状重的6种。,慢性支气管炎,肺气肿,气流阻塞,“五步法”确定ACOS：哮喘、COPD和ACOS诊断,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-upd
31、ated 2015.,NOTE： 这些特征能很好的区别哮喘和COPD。 3个或以上的确定的特征，可提示哮喘或COPD诊断。具备哮喘和COPD相似数量特征，考虑诊断ACOS。,哮喘、慢阻肺和ACOS一般特征,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,倾向于哮喘或慢阻肺的特征,气道疾病的症状诊断首先鉴别诊断哮喘和COPD。一个患者，符合的特征标注在检查框内，最后数每一栏检查框，具备3个或以上的特征，建议诊断哮
32、喘或COPD 。如果两栏都具备相似数量的特征，可以考虑ACOS诊断。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,STEP 3,肺功能检测,FEV1/FVC 0.7支气管扩张剂使用后,“五步法”确定ACOS：肺功能检测,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
33、disease-updated 2015.,显著的可逆的气流受限(支气管扩张剂使用前后) 或其他气流受限程度可变的证据,肺功能检测对于疑似气道慢性病患者的病情评估是必须的。首次或随后的拜访中应进行肺功能检测。该检测可确诊慢性气流受限但用于哮喘伴固定气流阻塞、COPD和ACOS鉴别诊断的价值有限。,肺功能在哮喘、COPD 和 ACOS的检测,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,ACOS: asthma
34、-COPD overlap syndrome; BD: bronchodilator; FEV1: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced vital capacity; GOLD: Global Initiative for Obstructive Lung Disease.,如果症状评估考虑哮喘或ACOS，或者没有明确把握诊断COPD，按哮喘开始治疗需谨慎，直到进一步证明的证据证实或者推翻最初的诊断。治疗包括ICS（根据症状程度决定低或中剂量ICS）如果已处方LABA，需继续使用或者加用LABA；然而，有哮喘特征倾向的不能单用LA
35、BA。显示COPD临床特征的，建议使用支气管扩张剂或者支气管扩张剂联合ICS，不能单用ICS治疗ACOS需包括以下其他治疗策略：戒烟肺康复疫苗治疗合并症，分别参考GINA 和 GOLD 指南,* 参照 GINA and GOLD 指南推荐治疗.,STEP 4,初始治疗*,“五步法”确定ACOS：初始治疗,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,“五步法”确定ACOS：特殊观察或转诊,Global str
36、ategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,尽管治疗，症状持续存在或急性加重诊断不确定性（如：可疑肺动脉高压，心血管疾病和其他引起呼吸道症状的疾病）非典型特征的可疑哮喘或者COPD或合并其他症状或体征（如：咳血、消瘦、盗汗、发热、支气管扩张或其他肺器质性疾病）疑似慢性气道疾病但几乎没有哮喘或者COPD典型特征存在影响评估和管理慢性气道疾病的并发症在哮喘、COPD或ACOS治疗期间出现GINA或者GOLD指南提到需要转诊特殊观察
37、的情况,STEP 5,以下情况发生需特殊观察或转诊:,可能用于哮喘或慢阻肺鉴别诊断的特异性检查,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.,总结,基于COPD相关最新研究进展，2015 GOLD更新版增加预防慢阻肺急性加重的药物临床研究、慢阻肺急性加重的影响因素等方面内容。2015 GOLD更新版专门设附录以全文形式介绍了ACOS，包括定义、临床特征描述、临床上如何分步确定ACOS（五步法）等,病例,患者女性，59岁。因反复咳嗽伴气急加重20天入院，近来痰中带血。患者既往有慢支史近三十年，反复在当地输液抗感染治疗，CT示慢支伴肺部感染，左下肺多发结节。,Thank you !,
