1、湘潭市第六人民医院康复医学科 童晓轩,神经源性膀胱的诊疗进展,一、下尿道解剖,下尿道排尿与控尿要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。逼尿肌逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。,尿道括约肌,功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。,膀胱的神经支配,大脑皮质: 允许 & 注意力,脑干: 开关和协调,T11 - L1,2: 交感神经纤
2、维：贮尿,S2-4: 副交感神经纤维: 排尿,S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌,( 副交感神经纤维),(内括约肌 ),(外括约肌 ),(交感神经纤维),(抑制副交感的效应),Ach,（躯体神经）,逼尿肌,逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系,逼尿肌（储水球囊） 括约肌（水龙头）,贮尿膀胱内低压力括约肌关闭,排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力,正常的膀胱功能,膀胱输尿管返流,残余尿及残余尿量,膀胱输尿管交界处梗阻,传统理论：,不足以解释,安全膀胱压力安全膀胱容量损害性膀胱储尿阶段,安全膀胱涉及的三个基本因素：,阻碍上尿路尿液输送的力:,输尿管收缩无力上尿路梗阻,膀胱压力,(J Urol.
3、 2008, Vol. 180, 1705-1708),VOL(ml),cmH2O,40,VOL(ml),cmH2O,30ml,300ml,150ml,VOL,40cmH2O,cmH2O,30ml,300ml,150ml,VOL,分钟（ml）,分钟（ml）,分钟（ml）,三、神经源性膀胱的定义,神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和或尿道功能障碍（即储尿和或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。,四、神经源性膀胱的病因、分类,外周神经病变神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）老年性痴呆基底节病变脑血管病变额叶脑肿瘤脊髓损伤椎间
4、盘疾病医源性因素,神经源性膀胱尿道功能障碍的分类,神经原性膀胱尿道功能障碍的分类方法很多，在以尿动力学为基础的分类中，Krane-Siroky法较常用：I逼尿肌反射亢进： + 括约肌协同正常； + 外括约肌协同失调； + 内括约肌协同失调。II逼尿肌无反射： + 括约肌协同正常； + 外括约肌痉挛； + 去神经支配的外括约肌； + 内括约肌痉挛。,神经源性膀胱的分型,1) 逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃2) 逼尿肌弛缓+括约肌弛缓3) 逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃4) 逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓,1 2 3 4,传统分类,感觉麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）运动麻痹性膀胱（尿急胀感但不能排尿）自主性膀
5、胱（压力性尿失禁）反射性膀胱（反射性尿失禁）无抑制性膀胱（急迫性尿失禁）,损伤位于T11和S2之间,交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害,脊髓S2-4损伤,下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁,五、神经源性膀胱的治疗目标,神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标：（1）首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。（2）次要目标为恢复部分恢复下尿路功能，提高控尿排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。,六.治疗原则,（1）
6、首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。（2）选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。（3）单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。（4）制定治疗方案时应结合患者个体情况制定治疗方案。（5）神经源性膀胱的病情具有临床进展性，因此治疗后的定期随访应伴随终生。随病情进展随时调整治疗方案。,七、神经源性膀胱的诊断尿动力学,神经泌尿学和尿动力学检查有助于确定膀胱尿道功能障碍的类型。确定膀胱容量及膀胱安全容积；确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性；了解有无逼尿肌外(内)
7、括约肌协同失调（影像尿动力学检查）；除外下尿路梗阻。,常用尿动力学检查设备,称重式尿流率计,转盘式尿流率计,外置压力传感器,推注泵,膀胱、直肠测压管,灌注泵,5 cm Spacing,内置压力传感器,检查床,排尿日记（Frequency Volume Chart） 检查前了解患者排尿情况,八、神经源性膀胱的常用治疗方法 逼尿肌过度活动的治疗,行为治疗（膀胱再训练）抗胆碱药物治疗 黄酮哌酯 奥昔不宁 托特罗定膀胱灌注治疗 间歇导尿膀胱扩大术、辣椒素、A型肉毒素：,间歇导尿膀胱扩大术、辣椒素、A型肉毒素：,逼尿肌活动低下的治疗,拟胆碱能药物（新斯的明、乌拉坦碱增加膀胱收缩）膀胱挤压间歇导尿神经肌肉
8、电刺激。,尿道括约肌过度活动,理论性的药物治疗，酚苄明。采用间歇导尿;A型肉毒毒素治疗； 男性患者可采用经尿道括约肌切断术;,括约肌功能不全的治疗,括约肌功能不全表现为神经源性压力性尿失禁。迄今为止药物治疗是无效的, 度洛西汀可缓解康复训练主要为盆骶肌训练神经肌肉电刺激治疗 外科治疗包括:括约肌增强术、人工尿道括约肌植入术、吊带术。,尿液引流,国际尿控协会推荐的尿液引流效果顺序是:自家清洁间歇导尿留置导尿潮式引流膀胱留置导尿耻骨上膀胱造瘘。,间歇导尿的条件,膀胱容积要足够大逼尿肌反射亢进要被抑制方法：口服抗胆碱能制剂，如托特罗定。膀胱壁肉毒素注射。肠道膀胱扩大术或膀胱自体扩大术。,DEFLUX
9、,Uroplast（1ml）,尿道外括约肌肉毒素注射： 降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射： 增大膀胱容积、减少逼尿肌反射亢进,肉毒毒素的注射,膀胱扩大术,膀胱扩大术可以增加膀胱容量，降低储尿期膀胱压力，减少因逼尿肌反射亢进带来的急迫性尿失禁。但多数病人术后需要间歇导尿以协助膀胱排空。若合并膀胱输尿管返流，则在手术时应同时行膀胱输尿管再吻合术。在行膀胱扩大术前应进行全面的尿动力学和上尿路功能评估。无论采用乙状结肠、升结肠或回肠作为膀胱扩大的部分，均应进行去管状化处理，只有这样才能将膀胱内压力降至理想的水平。,神经电刺激术骶前根电刺激,神经电刺激治疗SCI患者排尿功能障碍一直是人们不断探索、并颇具
10、前景的途径。目前用于临床并以控制排尿为目的的方法主要Brindley术式，该术式的主要内容是切断S2-S4根、同时在前根安装电极和刺激器，其可以达到增加膀胱容量、控制排尿的目的。,对于一些部分脊髓损伤的患者来说，近年来的研究表明骶神经调节术（SNS-InterStim）为一有效方法。该方法不切断骶神经根、将电极插入S3神经孔内，植入脉冲发生器，其可持续发送低强度方波，对骶神经极其支配的膀胱尿道功能进行调节。最近有研究表明，对于完全性脊髓损伤的患者，该术式能够达到增大膀胱容积、减轻逼尿肌反射亢进的幅度的目的。该方法在不破坏患者下尿路解剖结构的情况下、从功能的角度出发进行治疗，代表了该领域微创治疗的发展方向，这方面的研究目前正深入进行。,骶神经电刺激,增加膀胱压力是改善排尿困难的主要方法，但却有产生或加重不安全膀胱的风险,患者就诊目的是解决排尿症状,增加尿道阻力是改善尿失禁的主要方法，但却有加重排尿困难的潜在危险,降低膀胱压力是改善尿频和尿失禁的主要方法，但却有产生或加重排尿困难的风险,
