1、非ST段抬高型急性冠脉综合征合并痛风、肾功能不全一例 心血管内科二病区 周波,疑难病例讨论,2,病史资料,沈某某 男 54岁湖北监利人，无固定职业既往史：平素健康状况一般；有高血压病史2年，最高血压为165/100mmHg，未规律服用降压药，未监测血压变化，有痛风病史10余年。否认肝炎、结核等传染病史。否认 过敏药物 药物、食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：有饮酒史30余年，每天约5两白酒,不吸烟。婚育史：丧偶，生育两子，均体健。家族史：无特殊病史可询。,主诉：多关节肿痛10余年，加重10余天。现病史：患者自述1年前无明显诱因突然出现右侧第一跖趾关节关节痛，呈持
2、续性，关节明显红肿热，触痛明显，服用“秋水仙碱”后，1-2天后可自行缓解，患者未引起重视，其后右踝关节、腕关节、膝关节开始疼痛，并出现肿胀，无发热畏寒、胸闷气促、口干眼干，无皮肤红斑，无雷诺现象等不适。期间症状反复发作。1年前开始，患者出现气促、胸闷，夜间不能平卧，未行特殊处理，10余天前无明显诱因患者关节痛再发，以双掌指关节、膝关节为主，在家自服“秋水仙碱 每日3次 每次2粒”，症状无缓解，影响睡眠，食欲，且有腹泻，为黄色稀便，每日5-6次，量少，现患者为求系统治疗，遂来我院就诊。门诊拟“多关节痛查因”收住我院风湿免疫科。患者自本次发病以来，精神较萎，胃纳较差，大便次数增多，小便如常，体重下
3、降10kg左右。,体查：T 36.3P 110次/分R 22 次/分BP 140/125mmHg 神志清醒，发育正常，营养不良 慢性重病容，体型偏瘦，查体合作，唇红润，双侧胸廓对称,呼吸急促，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位置正常，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内约0.5厘米，无震颤，心界无明显扩大，心率110次/分，心律齐，无病理性杂音。腹部（-），双下肢无浮肿。双掌指关节多发痛风结节，双手指伸展稍受限。,初步诊断：1.多关节疼痛查因：痛风性关节炎？ 2.高血压病2级（高危）,急查生化常规：D-二聚体(DD2) 1571.41 ng/mL 。 心肌酶学：肌红蛋
4、白 669.6 ng/ml ，肌酸激酶同工酶 44.1 U/L 。 肾功能：尿素氮 27.49 mmol/L ，肌酐 375.20 umol/L ，尿酸 756.8 umol/L 。 电解质：钾 4.94 mmol/L ，钠 127.6 mmol/L ，氯 100.2 mmol/L ，钙 2.15 mmol/L。 N端-proB型尿钠(PBNP2) 4848.00 pg/ml。 肌钙蛋白(TNIU)定量测试 0.01 ug/L 。 凝血功能：纤维蛋白原含量 4.43 g/L 。 血常规正常。 血沉 53.00 mm/h 。,心脏彩超,胸片,入院心电图,腹部彩超,甲功三项正常。甲胎蛋白、癌胚抗原
5、、糖类抗原125、糖类抗原153 、糖类抗原199、总前列腺特异抗原 1.20 ng/mL 、铁蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体正常范围。肝功能：直接胆红素 9.40 umol/L ，白蛋白 39.5 g/L ，谷丙转氨酶 90.10 U/L ，谷草转氨酶 66.00 U/L ，r-谷氨酰转肽酶 119.00 U/L ，碱性磷酸酶 190.0 U/L ，5-核苷酸 13.30 U/L ，抗O 137.0 Iu/mL ，类风湿因子 15.7 Iu/mL ，超敏C反应蛋白 104.79 mg/L ，免疫球蛋白阴性。补体C3 158.02 mg/dl ，补体C4 48.75 mg/dl 。输血前四项阴性，乙肝
6、全套阴性。,诊断：痛风性关节炎 痛风性肾病 慢性肾功能不全 电解质紊乱肾结石肝血管瘤前列腺增生冠心病？,风湿免疫科治疗方案如下： 秋水仙碱片 0.5mg PO BID 赛来昔布 0.2g PO QD 鍀99Tc亚甲基二膦酸盐注射液 舒血宁注射液 20ml 静滴 QD 泮托拉唑注射液 40mg 静滴 QD,2016年6月14上午10:25患者无明显诱因突发胸闷胸痛不适，难以忍受，伴轻微出汗，无晕厥恶心呕吐等不适，胸痛查因不明，立即请我心血管内科紧急会诊，专科考虑诊断为：非ST段抬高型急性冠脉综合征，建议立即复查心电图，抽血查肌钙蛋白，心肌酶学，肾功能，D二聚体等检查。,胸闷胸痛发作时心电图,会诊
7、建议： 阿司匹林 10mg QN 氯吡格雷 75mg QD 阿托伐他汀钙片 20mg QN 低分子肝素 5000U 皮下 QD 硝酸甘油20mg+NS50ml 以3ml/H泵入,心肌酶学：肌红蛋白 679.7 ng/ml ，肌酸激酶 405.0 U/L ，肌酸激酶同工酶 42.4 U/L 。肾功能：尿素氮 29.73 mmol/L ，肌酐 284.00 umol/L ，尿酸 765.0 umol/L ，胱抑素C 5.98 mg/L 。肌钙蛋白(TNIU)定量测试 0.16 ug/L 。D-二聚体(DD2) 1496.33 ng/mL 。,2016年6月14上午15:00胸闷胸痛明显加重，难以忍
8、受，伴大汗，烦躁不安，我科紧急会诊后建议转科治疗，转科后与家属沟通病情危险性，在家属知情同意下行急诊CAG+PCI术。,冠脉造影提示：左主干短，未见明显狭窄。前降支管壁不光滑，近中段弥漫性狭窄50-60%，血流TIMI3级。回旋支未见明显狭窄，血流TIMI3级。右冠管壁不光滑并扭曲，远段后三叉前狭窄90-99%，血流TIMI3级。结论：符合冠心病改变。于右冠远段最狭窄病变处植入2.75*20mm药物支架，血流TIMI3级，手术顺利，患者胸闷胸痛明显缓解。,术后心电图,2016-6-17 复查肾功能：尿素氮 11.53 mmol/L ，肌酐 86.30 umol/L ，尿酸 477.2 umol
9、/L ，胱抑素C 1.31 mg/l 。 电解质：钾 3.77 mmol/L ，钠 136.6 mmol/L ，氯 102.5 mmol/L ，钙 2.18 mmol/L 。 二氧化碳结合率 26.8 mmol/L 。 血常规正常。,2016-6-24 血常规：中性粒细胞百分率 75.34 % ，红细胞计数 3.40 *1012/L ，血红蛋白 102.0 g/L 肝功能：总蛋白 60.5 g/L ，白蛋白 37.8 g/L ，谷丙转氨酶 137.80 U/L ，谷草转氨酶 60.00 U/L 肾功能：尿素氮 4.89 mmol/L ，肌酐 68.10 umol/L ，尿酸 484.0 umo
10、l/L ，胱抑素C 1.34 mg/L 电解质：钾 3.18 mmol/L ，钠 138.3 mmol/L ，氯 99.8 mmol/L ，钙 2.18 mmol/L 。,患者目前治疗方案如下：阿司匹林肠溶片 100mg QN氯吡格雷：75mg QD瑞舒伐他汀钙片：10mg QN倍他乐克 25mg BID碳酸氢钠片 1.0 TID硝苯地平控释片 30mg BID包醛氧淀粉胶囊 6粒 TID秋水仙碱片 0.5mg TID,目前主要诊断：急性非ST段抬高性心肌梗死 killip 级 痛风 痛风性关节炎 痛风性肾病 肾功能不全高血压病3级（极高危组）,问题：1、痛风合并冠心病药物治疗方案怎么取舍？2、肾功能不全患者冠脉介入围术期如何有效保护肾功能？3、高尿酸血症与冠心病的相关性？4、该患者后续诊疗如痛风、关节炎、肾功能不全、冠心病如何有效管理？,谢谢孙老师和周老师的悉心指导！,30,
