1、1,婴儿饥饿的征象及疾病 早期症状的识别,汉滨区第一医院妇产科 陈和琼,一、如何识别新生儿饥饿的征象,1、 婴儿张开嘴寻找乳房2、发出吸吮动作或响声（咂嘴唇、伸舌头）3、吃手4、快速动眼5、转头6、烦躁或哭闹,二、新生儿疾病早期症状的识别,1、正常新生儿的特点： 足月儿出生体重在2500-4000g，皮肤红润，哭声响亮;体温36-37度，新生儿体温与外界环境有密切的关系；呼吸浅而快，频率40次/分左右；心率120-140次/分左右；排便在12小时内，不超过24小时；排尿在24小时内，一般于生后一天开始排尿，不超过48小时；新生儿特有的神经反射：觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射、交叉伸腿反
2、射，若这些反射消失，常提示严重疾病或颅内病变。,2、新生儿常见疾病临床表现如下： （1）新生儿肺炎： 面色青紫或苍白，反应差或易激惹，吃奶不好，有不同程度呼吸困难，口吐白沫，严重者可有鼻扇，三凹征，点头呼吸及呼气呻吟。,（2）新生儿病理性黄疸： 1、黄疸出现过早：足月儿在24小时内，早产儿在48小时出现； 2、黄疸程度严重：血清胆红素超过日龄正常新生儿平均值，足月儿大于220umo/L,早产儿大于255umol/L，每日上升超过85.5umol/L（5mg/L） 3、黄疸持续时间过长，足月儿超过2周，早产儿超过3周，或退后复现者：,（2)新生儿病理性黄疸 4、黄疸伴有其他症状，或血清结合胆红素
3、大于27.5umol/L（1.5mb/L）（3）脱水热 新生儿与出生后2-3天，由于母乳不足，液体量进入过少，或包裹过厚、用热水袋保暖过度,体温可突然上升达39-40度，但一般情况尚好，去除热水袋，松解包裹，口服或静脉补液后，体温立即下降。,（4）脐炎 正常新生儿脐部结扎后24小时残端干燥，如出现脐部粘液或脓性分泌物，带有恶臭，脐部周围发红，即为脐炎，患儿可有精神萎靡，反应差，吃奶不好，发热等现象。（5)新生儿缺血缺氧性脑病 多为足月儿有明显宫内窘迫史或产时窒息史者，意识障碍是本病的严重表现，出生后即出现异常的神经症状并持续24小时以上；惊厥，多见于中、重型病例；肌张力增加，减弱或松,驰；原始
4、反射异常，如拥抱反射过分活跃，减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。,（五）剖宫产的出血问题6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。,病因及诊断要点,二、产后出血的病因及诊断要点,目测法,容积法,称重法,面积法,容积法+称重法,三、产后出血测量方法,（一）常用的产后出血量测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计
5、血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。,（一）常用的产后出血量测量方法3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.容积法+称重法：出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 ,（二）测量出血量的注意事项1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖
6、宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。,四、产后出血预防措施,（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；（二）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；（三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素10-20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400g嚼碎口服；,（四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；（五）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前
7、严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；（六）胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；（七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；（八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；,（九）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；（十）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；（十一）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。,五、产后出血的处理,（一）子宫收缩乏力 原则是
8、促进子宫收缩1.宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入液体内，麦角0.2mg肌注，欣母沛0.25肌注。米索前列醇400g嚼粹口服；2.不能自解小便者，消毒导尿；3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；,（一）子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩5.B-lynch缝合；6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；,（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出
9、。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。,（三）软产道裂伤:缝合止血。 （四）凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。,健康就是幸福,六、产后出血性休克的监测,（一）一般临床表现1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；,（二）监测指标1.休克指数(shock index)
10、估计出血量：公式：休克指数 = 心率 收缩压正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050,【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血量估计约为1500ml,2.血压：收缩压1000ml。3.平均动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。4.脉搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；6.中心静脉压,七、产后出血性休克的急救治疗,（一）综合措施1.立即止血；启
11、动院内急救小组，寻求帮助2. 关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立23条静脉通道，留置尿管。,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；,C.输血：补充失血量的1/32/3。输全血量：液体量=1:3全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；血浆（FFP）：扩
12、充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）；血小板：多用于凝血障碍；,3.输血速度：收缩压mmHg 1h内输入血量ml90 50080 100060 1500注意：每输全血3000ml,补充1克钙,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,（三）纠正酸中毒： 轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂： 如血容量基本纠正，尿量少（90mmHg；2.中心静脉压回升到正常；3.脉压差30mmHg；4.脉搏30ml/h；6.血气分析正常；7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。,休克的急救治疗,八、产后出血的转诊,（一）转诊指征1.
13、对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；4.如出现凝血障碍应立即上转；5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；,（二）转诊过程的处理1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征；2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂；4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机；5.医生护士全程陪同。,产后出血急诊处理规范,检 查,子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常
14、见的原因 。损伤：警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂 ；良好照明下的整个生殖道的检查是必要的，同时需要借助器械暴露全部阴道和子宫颈。胎盘：分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规。,双手压迫按摩子宫法,双手压迫和按摩子宫,宫缩乏力的产后出血一线治疗药物,ACOG公报2006,宫腔填纱,水 囊 填 塞,膨胀至500ml，24小时后移去三腔带囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套,B-Lynch 缝 合,单乔或2-0微乔缝合 目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力 需要开腹、取出子宫并打开宫腔,各种垂直子宫压迫缝合法,未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔,各种多方块（
15、补丁）缝合法,可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血 水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血,子 宫 动 脉 栓 塞,确定患者病情足够稳定，以便能送去做一套血管造影术 。不仅拯救了生命，而且保存了生育力。 逐步栓塞 ：资深的产科医生 +骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神经支配）方面的临床工作经验。,动脉栓塞,髂 内 动 脉 结 扎,用于预防或治疗产后出血的手术 。要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生。,髂内动脉结扎术,子宫动脉结扎术,子 宫 切 除 术,用于宫缩乏力时宫缩剂治疗无效；不具备栓塞条件；产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时；子宫切除术是挽救
16、正在出血的妇女生命最好的急救选择 。,子宫切除术,徒手剥离胎盘,异常的子宫内胎盘植入位置,Normal Implantation:注意附着面,Accreta:胎盘粘连,Increta:胎盘侵入到肌层,Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜,考虑行子宫切术,若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳.,胎盘植入的处理,软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。,宫颈裂伤缝合,外阴血肿,预 防 措 施,积极处理第三产程包含三个主要的干预措施：婴儿娩出后的一分钟内应用催产素或者其它宫缩剂； 受控制的脐带牵拉助娩胎盘； 胎盘娩出后子宫按摩。 如果没有催产素，分娩后很快用米索前列醇 600ug可以降低产后出血的发生率。,谢 谢！,
