1、压 疮,宿迁市第三医院内儿科 卢秀玲,压疮的流行病学,压疮，又称压力性溃疡、褥疮，一直是临床护理工作的重点和难点，压疮的发生率已成为衡量医院护理质量的一项主要指标。目前，从全球范围来看，压疮的发生率与15年前相比并无下降趋势。压疮的预防和护理在护理领域仍是难题。压疮已成为全球普遍关注的健康问题。,有研究表明,英国每年用近20亿英镑来预防、治疗和监测压疮；美国每年用于压疮的医疗费用约85亿美元；在荷兰，压疮是排在癌症、心血管疾病后的第3位耗费最多的疾病。,定义,1898年美国压疮顾问小组（NPUAP）提出压力性溃疡的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能
2、而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP将压疮的定义更新：压疮指皮肤和皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织局限性损伤。,压疮的特征,1.多发生在骨隆突部位；2.可发生于任何的压力源；3.可以在数小时内发生；4.深浅不一；5.边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；6.分布于溃疡床的肉芽组织，常呈白色，7.伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破环其骨质和关节；8.患者往往伴有营养不良；,好发部位,好发于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。临床上95的压疮发生在下半身的骨隆突上，典型的
3、发生部位为骶尾部、足跟、坐骨结节及外踝，枕部也比较常见。平卧位时足跟所受压力为5094mmHg；侧卧位90时,股骨大转子压力为5595mmHg；坐在没有坐垫的椅子上，坐骨结节所受的压力为300500mmHg。所以这些部位就成了压疮的好发部位。,压疮的分期,2007年NPUAP参照欧洲压疮顾问小组的压疮分级系统，将压疮的分期进行更新，并作进一部描述。,可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫红或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述：在肤色较深的部位，深部
4、组织损伤可能难以检测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。这是即使给予最适当的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期,I期压疮： 临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压制不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，一期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。 特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15mi
5、n后，发红区会褪色恢复正常，此种情况会与一期压疮相鉴别。,II期压疮 临床表现：表皮与真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。瘀伤表明有可疑的深部组织损伤。,III期压疮 临床表现：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉为外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行或窦道。 进一步描述：此阶段压疮的深度因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能表现为表浅溃疡。,IV期压疮临床表现：全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露
6、。局部可出现坏死组织或焦痂。通常有潜行或窦道。进一步描述：深度随解剖位置的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡。可延伸到肌肉和（或）支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。,不可分期表现描述：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色、或褐色）和（或）有焦痂（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。进一步描述。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能确定真正的深度和分期。 2.踝部或足跟部的稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整，且皮肤无发红或波动），可以作为身体自然的屏障，不应去除。,压疮的影响因素,外在因素,压力、剪切力、摩擦力、潮湿,内在因素,其他因素,年龄、活
7、动度和移动度、感觉、营养、伴发疾病、组织灌注状态、温度、体重、精神心理因素,社会支持、家庭经济条件、照顾者人群知识了解程度、医疗服务机构、精神压力、吸烟等,外在因素 压力、剪切力、摩擦力和潮湿是目前公认的压疮的四种外源性因素。压力和剪切力并存时，压疮发生的危险会更大。,1.压力：压力是来自于身体自身的体重和附加于身体的力。（1）压疮发生的首位原因，与持续时间长短有关。压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，最大压力在骨突处部位周围。当外界压力超过毛细血管压力时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断导致组织缺血或坏死，造成坏死。 （2） 高压力比低压力引起压疮所需的时间短；反复短时间的低压也可形成
8、压疮，这是由于组织再灌注损伤所致。 （3） 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，肌肉因其代谢活跃而最新受累，最早出现变性坏死。 （4） 只要施加足够的压力并持续足够长的时间，任何部位都有可能发生压疮。,2.剪切力：剪切力是引起压疮的第二个原因。它作用于相邻物体表面，引起相向平行滑动。体位固定时身体因重力作用而发生倾斜，深筋膜和骨骼肌趋向下滑，而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位，从而产生剪切力。（1） 当身体的同一部位受到不同方向的力时，就会产生剪切力。（2） 作用于深部组织，引起组织的相对移位，能切断较大区域的血液供应，比垂直方向的压力危害性更大，可引发深部组织坏死。（3） 作用于深部组
9、织，引起组织的相对移位，能切断较大区域的血液供应，比垂直方向的压力危害性更大，可引发深部组织坏死。（4） 剪切力只要持续存在超过30min,就可造成深部组织的不可逆损害. （5）剪切力可显著增加垂直压力的危害，因为扭曲的血管在较小压力下即发生血流阻断。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，因此，剪切力更容易阻断血流。,3.摩擦力（1）危害：去除了皮肤外层的保护性角质层，增加了皮肤的敏感性。（2）来源：搬动患者时的拖、拉动作，床铺不平整，床单皱褶或有渣屑。皮肤表面多汗潮湿的状态等。（3）摩擦力的大小可被皮肤的潮湿度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤的
10、摩擦力，而大量出汗则可降低摩擦力。（4）在汗液的作用下，爽身粉的细微粉末可结合粗大颗粒，使皮肤的表面摩擦系数增大，同时堵塞毛孔，阻碍皮肤呼吸，加重摩擦力对皮肤的损伤。（5）可破坏皮肤角质层，使表皮的浅层细胞与基底层细胞分离，发生充血、水肿、出血、炎性细胞集聚及真皮坏死。（6）可使皮肤屏障作用受损，病原微生物易于入侵，组织更易受压力所伤。（7）可使体温升高，促成代谢障碍的出现及压疮形成。,4. 潮湿（1）浸渍状态下皮肤松弛，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。（2）失禁患者发生压疮的机会是一般患者的5.5倍。（3）来源：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。（4）过度潮湿或过度干燥
11、都可促使压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。（5）正常皮肤偏酸性，PH在4.05.5之间。尿和粪便均为碱性，可引起皮肤刺激和疼痛。（6）大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险。,内在因素,1. 年龄。老年人心血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能不良，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。40岁以上患者较40岁以下患者压疮发生率高67倍。2. 活动度和移动度。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。临床上脊髓损伤、年老体弱、骨折制动、外科手术等活动受限患者是发生压疮的高危人群。,3. 感觉感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应。肌肉和血管失去
12、神经支配后舒缩功能丧失，局部组织循环障碍，纤维蛋白溶解下降，诱发血栓形成乃至组织坏死，最终出现压疮。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。,4. 营养 营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应急代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。研究证实，营养不良与压疮的发生关系密切，血白蛋白低于35g/dL的患者中75发生压疮，而血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6发生压疮。,6. 组织灌注状态。 组织血流灌注不足引起组织缺氧，影响组织部位的营养供应，皮肤抵抗力下降。心肺功能差、使用麻醉药、吸烟、外周血管病、贫血、糖尿病等均影响组织灌
13、注状态。,7. 温度 体温每升高1 ，组织代谢需氧量增加10%。外科手术患者尤其是开胸患者多在术后出现迟发性压疮，原因在于患者术后体温恢复过程中局部受压组织出现“再灌注损伤”，局部缺血合并高代谢状态加速了组织坏死的进展。,8. 体重 体重下降、消瘦的人，皮下脂肪变薄，骨突部位没有缓冲垫，易发生压疮。体重过高、肥胖的患者，由于脂肪组织的血液供应相对减少，影响局部血液循环，再加上活动困难，在更换体位时容易受牵拉或摩擦而造成组织损伤。,9. 精神心理因素。 精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,其他因素,引发压疮的其他因素包括社会支持、家庭经济条件、照顾者人群、知
14、识了解程度、医疗服务机构、精神压力、吸烟及其员工等。,压疮的形成机制,压疮是生理学、病理学、组织学、形态学等多学科共同的关注焦点，主要有如下学说。一、 缺血性损伤学说二、 代谢障碍学说三、 再灌注损伤学说四、 细胞变形学说,压疮危险因素评估表,Braden压疮评估表（见表1-1）将压疮发生的危险因素分为6类：感知觉、潮湿、活动能力（身体活动程度）、移动能力（改变控制体位的能力）、营养、摩擦力和剪切力。它是目前最广泛用于预测压疮发生的一种评估工具。评分标准：分数624分，分数越低越危险。 轻度危险15 16分； 中度危险：13 14分； 高度危险：10 12分； 极度危险：9分。,表1-1 Br
15、aden压疮评估表（详表）,续表,续表,如何进行压疮危险因素评估,一般采用询问，观察和检查的方法进行评估。一问；询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、大小便排泄情况。二看；观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。三查检查患者温度觉、及其弹性、潮湿度及肢体的活动能力和移动能力。四论；分析讨论患者的主要问题及Braden计分及患者主要问题，落实措施。五断；判断压疮发生的危险性。六录；记录评估情况及措施落实情况。七报；14分者或者压疮者进入院内压疮高危压疮上报。,压疮的高危人群,我国护理学者根据英国皮肤及伤口护理中心和美国压疮顾问小组提供的
16、资料，结合我国临床护理实际情况，对具有压疮危险因素的高危人群进行了拟定；意识不清，大小便失禁，感觉、活动力及运动力减弱或消失；急危重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以上贫血，极度衰弱； 严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固定；如骨折，上支架、石膏等；心血管疾病；心力衰竭、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2小时的手术；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄65岁。 医院常见到的压疮患者，主要分为以下几类；昏迷及瘫痪的； 卧床不起，体质虚弱的； 骨折后长期固定或卧
17、床的，如石膏固定、皮肤牵引、颈托固定、钉子鞋； 强迫体位的； 合作性差的； 手术的。,压疮护理指引,危险因素管理,一、 潮湿管理 1.使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 2.使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 3.如果可能，找出发生潮湿的原因并避免。 4.按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水。 二、营养管理 1.增加蛋白质的摄入。 2.增加热量的摄入。 3.补充多种维生素。 4.以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。 5.咨询营养师。,三、摩擦力和剪切力的管理 1.床头抬高不得超过30。 2.必要时使用牵吊装置。 3.使用床单移动的患者。 4.如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。 四、其他护理注
18、意事项 1.不得按摩骨突压红的部位。 2.不得使用气圈类的装置。 3.维持足够的水分摄入。 4.避免皮肤干燥。,压疮/高位压疮患者管理流程,无 有,高危压疮患者,压疮患者（院外带入压疮）,院内新发生（科内新发生或他科带入）,责任护士班内填写“压疮/高危压疮申请表”,有无压疮,院外带入？院内发生？,病区护士长24h内进行审核，并填写审核结果,院外带入压疮,院内发生（科内新发生或他科带入）,24h内由核心成员和专职专科护士两人进行共同审核，并填写审核结果,若明确为院内压疮，发生科室进入“护士长网页”增加填写“院内压疮报告表”,病区根据建议切实落实有效措施,专职专科护士次月初对每月申报的压疮或高危压
19、疮患者进行统计分析，汇总，上报护理部,病区护士长24h内进行审核，并填写审核结果,压疮的预防,压疮的预防措施主要有减轻局部压力、剪切力和摩擦力，保持皮肤干燥，营养支持，健康教育等。,第一节 压疮的预防措施,1. 适时变换体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。（1）定时翻身，间隔时间为12h。一般的患者翻身时间为2h变换一次体位，但长期卧床患者可通过评估其皮肤及全身情况来调整翻身的间隔时间；2h翻身时如皮肤出现可见性充血反应在15min内消退则认为皮肤可以承受2h的压力；如15min内皮肤发红不消退，翻身时间应缩短至1h。 （2）不同的体位，采取不同的防护方法。注意力学原理，患者侧卧时，使人
20、体与床角成30，并垫予软枕避免髋部受压；平卧时背部、膝部、踝部垫薄软枕；俯卧时胸部、膝部垫予软枕；当患者坐椅子或轮椅时让患者每隔15min变换体位，或每隔1h转换支撑点的压力。（3）病情危重不宜翻身者，应每12h用软枕垫于其肩胛、腰骶、足跟部，减轻受压部位的压力。,2. 减压垫保护患者的骨隆突及支撑区。使用软枕、翻身垫、水垫、泡沫垫、果胶垫以及气垫床、悬浮床等来保护骨隆突部位，避免局部长期受压。3. 避免出现剪切力：当床头抬高30时就会发生剪切力和骶尾部受压，因此，临床指导患者半卧位最好不超过30，并注意不超过30min。如果患者病情需要取半卧位，要在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向下
21、滑行而产生剪切力。4. 减轻摩擦力：保持床单位清洁、平整、无皱褶、无渣屑，减少其对局部的摩擦。,5. 保持皮肤清洁干燥：多汗者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持清洁干燥。清洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善患者皮肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可以引起额外的损伤。尽量避免皮肤暴露在因汗液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中。若患者有失禁，则需加强对会阴部及肛周皮肤的保护和护理，必要时可以使用皮肤保护膜、护肤粉、水胶体敷料或赛肤润来防护。6. 营养：保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，补充富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，保证足够的营养，可以减少压疮的发生。
22、,7. 健康教育：对长期卧床患者、脊髓损伤患者及老年人特别是老年卧床患者等压疮的高危人群，进行及时、准确的评估是预防压疮的必要条件。因此，对患者及家属的教育是成功预防压疮的关键。 （1）向患者及家属讲解皮肤损害的原因和危害性，讲解压疮的预防措施和方法。 （2）指导患者家属定时改变体位，翻身是最为简单有效的预防措施。指导患者间隔一定的时间改变体位，教导正确的翻身方法，避免发生拖、拉、推等动作，以减轻局部的压力和摩擦力。 （3）根据病情使用合适的减压装置，如局部的减压垫或全身减压的气垫床。 （4）保护皮肤，避免盲目局部按摩，指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手按压不会变白的
23、红印，说明皮肤已经发出危险的信号，及时采取减压措施。指导失禁患者正确使用失禁用品，避免皮肤受粪便和尿液的刺激。 （5） 增加营养，让患者及家属了解营养对于压疮预防的重要性。 （6）发现皮肤问题，及时就诊。,压疮预防护理的误区,1.使用消毒液消毒压疮表面：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀灭，只需用生理盐水冲洗或擦净即可。2.使用紫药水等造成创面干性环境：“细胞只会游泳，不会飞”，所以一定要给细胞一个湿性环境。(湿性愈合理论)3.使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血、缺氧。4.翻身时给患者最大的侧卧位：这样受压部位承受的压力是全部体重，最好采取侧卧30体位，这样受压部位的压力仅为体重的1/
24、2.5.对某些临床问题视而不见：如电极片、血压袖带压迫造成的皮肤破损，引流管及导联线的压迫性溃疡，气管插管造成的压疮性口炎，无创面罩压迫导致颜面压疮等。,6.局部按摩：局部按摩使骨隆突处的组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施。7.所有渗液都是无用的：渗液是一个指示灯，是敷料选择和评价敷料效果的一个指标。8.使用烤灯：使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死，体温每升高1，组织代谢的氧需要量增加10。9.其他：更换敷料的时间及手法，频繁、过度清洁皮肤，独自搬动危重患者等。,压疮的治疗,治疗原则：预防为主，立足整体，重视
25、局部。,全身性治疗,压疮患者的全身性治疗包含以下内容。一、治疗影响伤口愈合的全身性因素如血管机能不全、营养状况不佳、免疫力低下、类固醇的应用、神经系统障碍、精神状态不佳、血液凝固系统失调等很多因素都会影响伤口的愈合。二、全身性的支持治疗摄入充足的蛋白质、热量及水，防止负氮平衡和脱水。三、心理护理注意沟通交流，了解患者的心理特点，了解患者及家属的治疗需求和经济状况，及时告知患者治疗、护理、伤口进展情况，以取得患者的积极配合，使疾病及早康复。,局部治疗,压疮患者的局部治疗包含以下内容。一、解除局部的压迫减压是治疗压疮的关键。如不能解除受损区域的压迫，任何治疗的效果都不会很好。二、评估压疮定期对伤口
26、进行系统的观察、测量、记录和分析，可以及时了解伤口的进展情况，为进一步的治疗提供进一步依据。,伤口的局部评估内容包括伤口的类型及其所处的愈合阶段、伤口的大小、深度以及组织丢失量的估计、伤口局部临床表现、局部感染体征等。根据评估的英文字母（ASSESSMENTS）可讲伤口评估内容归纳如下：A 解剖位置和伤口时间S 大小、形状、阶段S 窦道和潜行E 渗出液S 败血症S 周围皮肤M 浸渍E 边缘和上皮组织N 坏死组织T 伤口基底组织S 记录伤口情况,1.压疮的评估内容：压疮的大小、潜行；分期；形状；部位；渗出液的量；感染情况；疼痛情况；周围皮肤情况；敷料情况。2.按照伤口的颜色进行评估：按伤口的颜色
27、分类是伤口分类的常用方法，既评估开放性伤口表面状况，也评估伤口愈合状况，伤口观察简单。红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。黄色伤口：外观有坏死残留物，基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。黑色伤口：缺乏血液供应的坏死组织，有软或硬的结痂，渗出液少或无。无愈合倾向。粉色伤口：上皮化组织，正在爬皮。混合伤口:伤口内混有健康的或不健康的黄色腐肉或坏死组织。3.伤口的二维测量方法线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴的方向最长的为长度，相对最宽的为宽度。伤口的拍照：利用相机进行拍照。,4.伤口的三维测量方法线条测量：长度、宽度和深度的测量，伤口的深度
28、是垂直于皮肤表面的深度。其他：如伤口塑模、伤口注水。5.伤口的潜行沿伤口四周边缘逐一测量，用顺时针方向表示伤口所在位置，如67点间3cm。6.伤口的记录记录方法：长（cm）宽（cm）深（cm）。按照伤口颜色描述：根据伤口外观，用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。潜行或窦道的伤口：钟表式描述及记录。6 7点间潜行3cm。7.压疮的记录：压疮的部位、大小、分期、组织形态、气味、渗出液量、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、患者一般情况及基础疾病都需要作记录。,附件 与伤口有关的术语1.肉芽组织：指鲜红柔软发亮，呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。2.坏死组织：指缺
29、乏血供的组织，具体表现为腐肉，黑痂等。3.腐肉；指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色或绿色，组织可能松散或有很强的粘附性。4.黑痂：指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散，具有很强的粘附性、坚硬、柔软或潮湿。5.窦道：深部组织通向体表的病理性盲管，利用探针可探到腔隙部或盲端。6.潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。其描述方法用顺时针表示所在位置。7.瘘管：指两个空腔脏器间或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道。瘘管可以发生在肠道、胃、胆道、膀胱等空腔脏器。,伤口换药技术,一、目的1 维持皮肤完整，避免压疮级别增加及伤口恶化。2 促进伤口愈合，并预防感染。3 评估伤口进展情况，针对进展
30、选择措施，估计伤口预后。二 原则1 自费敷料需要向患者家属解释清楚，取得同意后方可使用。2 有换药医嘱或在敷料脱开的情况下执行。三 物品准备治疗车、换药碗1套（含镊子2把和1把剪刀）、口罩、伤口敷料、无菌生理盐水、20ml/ 30ml /50ml注射器、干棉球、纸胶、手套2副、纸尺/测量尺、垃圾袋、窗帘或屏风。必要时备pvp-I、一次性头皮针头。四、操作步骤要点说明,伤口换药操作步骤,换药流程,伤口换药流程如下：,核对、评估患者及伤口,准备用物,解释、围屏风或床帘,取合适体位,垫治疗巾在伤口下,戴手套，移除胶布及敷料,测量伤口大小、潜行，记录，观察伤口生长情况,确认有效医嘱,洗手，戴手套,NS
31、涡流式冲洗或NS棉球擦拭伤口，擦净,遵医嘱使用药物或敷料,固定，记录换药时间,整理患者,废物处理，记录,记录,压疮的处理指引,一、压疮处理的原则1.确定引起压疮的原因。2.排除或减少引起压疮的危险因素。3.根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。,压疮的处理指引（见表）,伤口敷料的选择,一、敷料选择的原则敷料选择的原则根据伤口情况决定，最简便的方法是根据创面颜色和渗出物的量来选用敷料。二、伤口敷料的选择：（一）水胶体敷料（二）泡沫敷料（三）藻酸盐敷料（四）银离子敷料（五）水凝胶（六）皮肤保护膜（七）造口护肤粉,三、敷料使用的小贴士1.贴敷料时应注意先贴中间部位，再向四周平展开，切忌过度牵
32、拉而引起剪切力，造成敷料周边皮肤破损。2.为了防止剪切力，去除敷料时，应注意避免90撕拽，可采用对角线轻轻牵拉的方法，从周边向中间慢慢去除。3.水胶体敷料更换时机：自然脱落时，吸收渗液失效时，1周后换药时。四、选择敷料的注意事项1.根据创面颜色选择适合的敷料。2.根据渗出量选择敷料的吸收能力。3.根据创面大小选择敷料尺寸。4.根据创面深度选择辅助敷料。5.根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎。6.根据创面位置选择敷料的形状、厚薄。7.根据皮肤耐受性选择敷料的黏性强度。8.尽可能选择最安全、最有效、最经济、最便利的敷料。9.依个案经济状况及医疗成本效益选择。,总结,一、压疮出现是有一个过程的，
33、开始时是皮下浅表组织受损，出现发红等异常状况，如果是无感觉障碍者就无法及时发现，这就要天天检查，用眼去发现早期问题。 压疮易发难治，但压疮是可以预防的。预防压疮要做到以下几点： 教育病人认识压疮发病机制，认识防压的重要性。 建立感觉代偿功能。 进行系统的防压训练，养成防压习惯。 运用防压、减压辅助器具。 经常检查，早期发现。二、预防经验，归纳为以下四句话：1、认识病因，自觉防治；2、减少压迫，身不离垫；3、定时翻身，变换体位；4、天天检查，早期发现。 这四句话易懂易记，可作为预防压疮的要点。如果已经得到了压疮怕复发，或者扩散的话，可以使用高的软膏，效果很好，配合护理即可根治压疮。,谢谢！,急诊
34、的抢救护理配合,急诊科是医院中急重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。急诊科设有内、外、五官、儿、发热门诊等。因此，急诊科的工作可以说是医院总体工作的缩影，直接反映了 医院的治疗、护理工作质量和人员素质水平。,急诊室工作特点：,急：就诊病人病情变化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一个“急”字，分秒必争，迅速处理。忙：病人病情变化快，就诊人数多，尤其在发生意外灾害时，要承担大批伤员抢救工作，所以急诊工作十分繁忙，要做到紧张有序。多学科性：就诊病人病种复杂，常常需要多专科人员协作会诊了，因而，要有高效能的指挥组织和协作制度，另外，多数病人是初次急
35、诊就诊，常常有传染病人，易造成交叉感染。因此，要特别注意无菌操作和严格执行消毒隔离制度。,急诊工作范围,1. 非抢救性工作：指只需要进行一般处理的病人，如高热、上感、胃肠炎，不致命的外伤等，工作包括分接诊、治疗、留观、清创缝合、院前抢救。2. 抢救工作：抢救工作是急诊室的重点工作，是最能反映医疗水平的关键部分。抢救中护士所负担部分十分重要，其技术水平的高低，组织配合的好坏，可直接影响抢救的成败，我们可将抢救中护士的配合分成三部分：呼吸配合、循环系统配合、抢救现场实际记录。,1.1 分诊：又称预诊，负责接待来诊病人，通过询问病人，简单体查让病人分科就诊， 负责这项工作的护士，应具有丰富的临床经验
36、，有较强的判断能力，才能使来诊病人得到尽快的诊治处理，使危重病人及时被发现，及时抢救。因此要求这个岗位的护士必需要认真负责，服务态度热情、周到预检分诊迅速、准确、及时，不得擅离接诊室。1.2 治疗：负责就诊后病人的治疗，如各种注射，抽血、导尿等工作，要求治疗无差错，并负责治疗物品准备齐全，供应室物品确保不过期。,1.3 留观：负责留观病人的治疗、护理、观察病情，并做好记录，发现病情变化及时报告医生等。1.4 清创：协助医生做清创缝合的术前准备及做好清创物品的准备，包括小手术包的清洁、包装、消毒及清创室内的器械、敷料及药等确保无菌消毒，不得过期，常备不得空缺。1.5 院前抢救：负责出诊救治工作，
37、检查出诊箱及救护车的物品，并参与一切抢救工作。,2.1 呼吸配合：气管插管，使用人工呼吸机的护理，吸氧、吸痰、人工呼吸气囊的使用，洗胃、神志、瞳孔、血压的监测，气管切开配合等。2.2 循环配合：抽血、配血、输液、输血、心电监护、心电图、执行各种医嘱，应用各种药物、导尿等。2.3 抢救记录:认真填写好抢救记录单,详细记录病人来诊时间,病人的神志、血压、脉搏等，抢救开始时间及抢救措施，用药途径和根据医嘱签名好执行医嘱的时间，并负责对外联系，如电话通知其家属或单位，无名氏要登记送来人的姓名及电话号码。,急诊护士的要求标准,1.有较强的急救护理意识,急救护理工作的特点是挽救生命，要求护士必须具备高度的
38、抢救意识，即对所从事的工作有高度的责任心和对患者的同情心，掌握高水平的专业技能和迅速应变能力。因此，护士应不断总结经验和教训，自觉地钻研业务，学习新理论，新知识新技能，逐渐养成对急救工作的特殊敏感性，提高急救护理意识。,2.快捷的反应速度,临床急诊，无论是病情和患者及其家属等有关人员的情绪，突出表现在一个急字，这要求急救护士必须作出迅速反应，护士稳定的心理素质有利于提高反应速度，急救工作充满风险和不稳定性，护士必须在平时训练中提高心理适应能力，把紧张的抢救变成熟练有序的工作。,3.有效的反应质量,护士对急危重症患者作出的快速反应，必须是有效的、高质量的，只有这样，才能真正提高对危重患者的救治效
39、果。,4.良好的服务态度,突发疾病或意外伤亡造成患者和其家属的痛苦的焦虑，护士应尽量满足患者及家属的需求，对其和蔼，耐心解答和处理，避免出现“负面”反应。,5.良好的素质,良好的素质不是天生就有的，必须经过不断地学习、训练、提高。急救护理人员需要训练有素，技术娴熟，态度和蔼，同事间富有互相协助的精神，遇事齐心协力，营造一种有高尚医德、浓厚集体意识和崇高群体目标加精湛技术的协作氛围，把护士培养成技术过硬，心理稳定、有良好的人际关系、较强的敬业精神和管理能力的人才，才能使得抢救质量得到保证。,抢救配合（以CPCR为例）,1名护士配合CPCR的程序,置患者于复苏体位 通畅气道（清除口咽部异物） 胸外
40、心脏按压，口对口人工呼吸气管插管、气管内给药、接人工呼吸机（医生到达现场后，由医生做胸外按压）开放静脉通路电击除颤、心电监护 头部降温 监测生命体征,两名护士配合CPCR的程序,护士（甲）通畅气道（口咽部吸引） 气管插管，接人工呼吸机 头部降温 多脏器功能支持,（护士）乙胸外心脏按压开放静脉通路（医生到达后， 由医生做胸外心脏按压） 电击除颤，心电监护 监测生命体征，负责各种记录,三名护士配合CPCR的程序,护士（甲） 护士（乙） 护士（丙）通畅气道 胸外心脏按压 开放静脉通路 气管插管，接人工呼吸机 机动 电击除颤，心电监护 （巡回、维持秩序等）头部降温 监测生命体征，负责各种记录多脏器功能
41、支持,严重多发伤患者的急救护理体会,严重多发伤的特点是伤情重、变化快，稍一延误即可造成伤员的死亡。因此，在急诊科进行的抢救工作是挽救严重多发伤思者生命的关键，而主动、及时有效的护理配合对抢救工作的成功与否至关重要,急救措施 1、 保持呼吸道通畅 严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，给予面罩吸氧，氧流量46Lmin。 2 、建立静脉通道，快速补充血容量 加快补充有效血容量是抢救严重多发伤休克的重要措施。给予建立双静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用1822号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅。在前30 min内输平衡液1500 m1
42、，然后输入胶体，其晶体与胶体之比为3：1。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速,3 及时控制出血 严重多发伤的开放性伤，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。因此，我们对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。伤口出血呈喷射样涌出立即给予伤口止血，找到动、静脉活动性出血点，行结扎并用无菌敷料包扎止血，很快达到止血的目的。同时，快速补充血容量，直接送人手术室手术。,4 、及时监测 采用多功能监护仪，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。根据中心静脉压掌握补液量及滴数。根据少氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。留置导尿，准确记录每小时尿量。
43、5 、做好术前准备 护土应及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。,护理体会 1 、科学规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证。我们根据创伤患者多、抢救任务重的特点，制定了ABC制护士抢救配合分工程序图。即在抢救中 A 护士负责呼吸道管理，B护士负责循环系统、生命体征监测的管理，C护士负责对外联系，做术前准备，补充物品药品。通过规范化、程序化的抢救合理分工制度，确保抢救工作急而有序，行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间。,2 、熟练的业务技能是抢救成功的关键 护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在抢救中，护士及时配合医生解除呼吸梗阻确保了呼吸道通畅。对病情
44、做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用。,3 、重视心理护理 严重多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，对抢救工作沉着冷静、有条不紊、迅速准确，运用非语言交流手段。以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证抢救工作顺利进行。,谢谢！,本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！,急诊的抢救护理配合,急诊科是医院中急重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。急诊科设有内、外、五官、儿、发热门诊等。因此，急诊科的工作可以说是医院总体工
45、作的缩影，直接反映了 医院的治疗、护理工作质量和人员素质水平。,急诊室工作特点：,急：就诊病人病情变化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一个“急”字，分秒必争，迅速处理。忙：病人病情变化快，就诊人数多，尤其在发生意外灾害时，要承担大批伤员抢救工作，所以急诊工作十分繁忙，要做到紧张有序。多学科性：就诊病人病种复杂，常常需要多专科人员协作会诊了，因而，要有高效能的指挥组织和协作制度，另外，多数病人是初次急诊就诊，常常有传染病人，易造成交叉感染。因此，要特别注意无菌操作和严格执行消毒隔离制度。,急诊工作范围,1. 非抢救性工作：指只需要进行一般处理的病人，如高热、上感、胃肠炎，不致命的外伤等，工作
46、包括分接诊、治疗、留观、清创缝合、院前抢救。2. 抢救工作：抢救工作是急诊室的重点工作，是最能反映医疗水平的关键部分。抢救中护士所负担部分十分重要，其技术水平的高低，组织配合的好坏，可直接影响抢救的成败，我们可将抢救中护士的配合分成三部分：呼吸配合、循环系统配合、抢救现场实际记录。,1.1 分诊：又称预诊，负责接待来诊病人，通过询问病人，简单体查让病人分科就诊， 负责这项工作的护士，应具有丰富的临床经验，有较强的判断能力，才能使来诊病人得到尽快的诊治处理，使危重病人及时被发现，及时抢救。因此要求这个岗位的护士必需要认真负责，服务态度热情、周到预检分诊迅速、准确、及时，不得擅离接诊室。1.2 治疗：负责就诊后病人的治疗，如各种注射，抽血、导尿等工作，要求治疗无差错，并负责治疗物品准备齐全，供应室物品确保不过期。,1.3 留观：负责留观病人的治疗、护理、观察病情，并做好记录，发现病情变化及时报告医生等。1.4 清创：协助医生做清创缝合的术前准备及做好清创物品的准备，包括小手术包的清洁、包装、消毒及清创室内的器械、敷料及药等确保无菌消毒，不得过期，常备不得空缺。1.5 院前抢救：负责出诊救治工作，检查出诊箱及救护车的物品，并参与一切抢救工作。,
