1、压疮护理新进展,谢倩,主要内容,压疮的新定义压疮的新分期压疮的局部评估与记录了解预防压疮的三步骤,2007NPUAP压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure ulcer Advisory Panel）,1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,名称的演变,1950年“褥疮”（bedsores）,“压疮”或“压力性溃疡”Pressure ulcer,9.
2、3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%-25%.一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。,压疮的分期,NPUAP1989压疮分期NPUAP2007压疮分期,NPUAP1989压疮分期,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜
3、。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP2007压疮分期（分六期）,可疑的深部组织损伤期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期,可疑的深部组织损,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给
4、予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤患者照片,期(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,期(Stage )患者照片,期(Stage),表皮及部分真皮组织缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉 也可能是一个完整的或破裂的水疱,期压疮组织剖面图和患者照片,期(Stage),全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在,期压疮的组织剖面图和患者照片,期(Stage),全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口创面的某些部位有腐肉压疮可能需要
5、一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,不明确分期的患者照片,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况 局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。,伤口的局部评估,1.解剖部位2.分期3.伤口的大小4.伤口基底颜色5.渗出液的量及性状6.伤口周围皮肤
6、状况7.伤口边缘8.气味9.感染？10.疼痛？,伤口的大小,长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(cm),头,脚,长,伤口的大小,宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm),头,脚,宽,伤口的局部评估,潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。,9h,3h,6h 潜行,直径,12h,顺时针方向,根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种,R（Red）-红色伤口（%）Y（Yellow）-黄色伤口（%）B（Black）-黑色伤口（%）,渗出液的量及性状,伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小
7、时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。,渗出液的性状及气味,性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮
8、肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,发生压疮的危险人群,老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、 营养、 疾病,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮危险因素的评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可
9、避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Braden Scale评分表Norton Scale评分表Waterlow Scale评分表,Braden（布雷登）压疮危险因素评估表,Norton Scale评分表（1962年）,分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下,Norton(诺顿)压疮危险因素评估表,Waterlow Scale评分表（1988年）,七勤,勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班,如何预防压疮,减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决
10、条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。 缓解压力应用各种减压方法及设备。,各种敷料应用技巧,各种敷料应用技巧,足跟压红的治疗,足跟保护法,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理的手段,预防胜于治疗,4,请多指导！,压疮的护理与预防,实习护士： 卢昉 白龙,学习目标,1、正确解释压疮的定义2、阐述其发生的原因及易发部位3、掌握其分期及临床表现4、熟记压疮的预防和护理,一、压疮的定义,是指局部组织长时间受压、血液循环发生障碍，持续缺血、缺氧、营养不
11、良而致的组织溃烂坏死，又称压力性溃疡。,二、压疮发生的原因及易患人群,1.压疮的原因1）外源性因素2）内源性因素,外源性因素,摩擦力 (friction)剪切力 (shearing force)垂直压力 (ressure) 潮湿 （damp）,垂直压力 (pressure),当压力超过终末毛细血管动脉压,就会引起血管的闭塞,导致组织缺氧压力作用时间亦是不可忽略的因素与机体的重力有关,摩擦力 (friction),损伤皮肤的角质层,增加了经皮的水丢失,使得体表水分聚积潮湿使得摩擦力进一步增加,使皮肤温度增高,增加组织代谢,剪切力 (shearing force),由两层组织相邻表面间的滑行而产生
12、的进行性的相对移动所引起的，由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。,内源性因素,1、 感觉2 、营养3 、组织灌注状态4 、年龄5 、体温6 、大小便情况7 、精神心理状态,2.易患人群,1、神经系统疾病的病人2、老年人3、肥胖者4、身体衰弱、营养不佳者5、水肿病人6、疼痛病人7、矫形器械使用病人8、大、小便失禁病人9、发热病人10、使用镇静剂的病人,三、易发部位,多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹肌层较薄的骨突处及受压部位。最好发的部位是:骶尾部平卧位：枕部，肩胛，肘部，骶尾部，足跟，脊椎体隆突处侧卧位：耳廓，肩峰，肋部，髋部，膝关节内外侧，足跟以及内外踝部俯卧位：面颊，耳廓，肩部，女
13、性乳房，男性生殖器，髂前上棘，膝部等坐位：坐骨结节,四、分期与临床表现,临床分为六期:瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期不可分期可疑深部组织损伤,1、淤血红润期,特点：1、红、肿、热、痛 或麻木2、解除压迫后 15min不消退3、限于表皮，为可 逆性改变,2、炎性浸润期,特点：1、皮肤为紫红色、压之不褪色2、表皮有水疱3、有痛感,3、浅度溃疡期,特点：1、水泡扩大，破溃， 疮面有黄色渗出液2、感染后创面表面有 脓液覆盖，浅层组 织坏死，形成溃疡3、疼痛加重,4、坏死溃疡期,特点：1、侵入真皮下层和肌肉 层，甚至可达骨骼2、脓液较多，坏死组 织发黑，有臭味3、可引起脓毒症,5、不可分期 6
14、、可疑深部组织损伤,五、压疮的预防,1、避免局部组织长期受压2、避免局部刺激3、促进局部血液循环4、改善机体营养状况5、鼓励病人的活动,七勤,勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤整理勤更换勤交班,1、避免局部组织长期受压,1）勤翻身，一般每2h翻身1次，必要时30min翻身1次，最长不超过4h，建立床头翻身记录卡。2）保护骨隆突处和支持身体空隙处。3）正确使用石膏、夹板、牵引，衬垫平整、柔软，观察皮肤颜色,2.避免局部刺激,保持皮肤清洁干燥，对大自傲便是金、出汗及分泌物多的病人，及时洗净擦干；保持床单、被褥清洁、干燥、平整；不使用破损便器，使用时避免拖、拉动作。,3.促进局部血液循环,1.每日进行全范围
15、关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩: (2)受压局部按摩 压疮早期-持续发红(30-40min不退),软组织损伤-拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩,4.改善机体营养状况,高蛋白高热量高维生素补充vc和锌,5、鼓励病人活动,平时注意多活动身体。有活动能力的老人，不要睡卧过多；不能单独行动者，应在他人帮助下适度活动；因病卧床者，一旦病情许可，应尽早离床。,六、压疮的护理,1、淤血红润期2、炎性浸润期3、浅度溃疡期4、坏死溃疡期,1、淤血红润期,去除病因加强预防增加翻身次数红外线照射每日2次,2、炎性浸润期,保护皮肤、避免感染小水疱自行吸收大水疱无菌注射器抽出 配合红
16、外线照射、无菌敷料包扎,3、浅度溃疡期,保持局部清洁干燥，红外线照射加外科无菌换药法感染者清洁创面、去腐生新、促进愈合,4、坏死溃疡期,清洁创面去除坏死组织保持引流通畅促进愈合,初期局部皮肤红肿时，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分钟、再擦滑石粉，每天数次；若皮色变紫，有水泡形成或表皮破损时，用1%龙胆紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患处再受压。水疱破损，局部感染有浅层坏死时，可用浓度为1：5000的高猛酸钾溶液冲洗，擦干创面及周围皮肤后，用60瓦电灯在距创面30厘米处烘烤，使其干燥愈合，处理后创面可用凡士林油纱布覆盖。患者床垫要柔软，床单平整，洁净并勤更换；每2小时给患者翻身一次，避免拖拉；
17、对经常受压部位勤按摩，也可在受压部垫海绵垫，气圈或软枕等以减轻压力。保持皮肤清洁干燥，防止尿液，粪便污染皮肤或疮面。居室应空气新鲜、阳光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热，因高热可使褥疮迅速扩大或愈后复发。,谢谢观看 又是美好的一天！哈哈。,压疮的护理与预防,实习护士： 卢昉 白龙,学习目标,1、正确解释压疮的定义2、阐述其发生的原因及易发部位3、掌握其分期及临床表现4、熟记压疮的预防和护理,一、压疮的定义,是指局部组织长时间受压、血液循环发生障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称压力性溃疡。,二、压疮发生的原因及易患人群,1.压疮的原因1）外源性因素2）内源性因素,外源
18、性因素,摩擦力 (friction)剪切力 (shearing force)垂直压力 (ressure) 潮湿 （damp）,垂直压力 (pressure),当压力超过终末毛细血管动脉压,就会引起血管的闭塞,导致组织缺氧压力作用时间亦是不可忽略的因素与机体的重力有关,摩擦力 (friction),损伤皮肤的角质层,增加了经皮的水丢失,使得体表水分聚积潮湿使得摩擦力进一步增加,使皮肤温度增高,增加组织代谢,剪切力 (shearing force),由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。,内源性因素,1、 感觉2 、营养3 、组织灌注
19、状态4 、年龄5 、体温6 、大小便情况7 、精神心理状态,2.易患人群,1、神经系统疾病的病人2、老年人3、肥胖者4、身体衰弱、营养不佳者5、水肿病人6、疼痛病人7、矫形器械使用病人8、大、小便失禁病人9、发热病人10、使用镇静剂的病人,三、易发部位,多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹肌层较薄的骨突处及受压部位。最好发的部位是:骶尾部平卧位：枕部，肩胛，肘部，骶尾部，足跟，脊椎体隆突处侧卧位：耳廓，肩峰，肋部，髋部，膝关节内外侧，足跟以及内外踝部俯卧位：面颊，耳廓，肩部，女性乳房，男性生殖器，髂前上棘，膝部等坐位：坐骨结节,四、分期与临床表现,临床分为六期:瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏
20、死溃疡期不可分期可疑深部组织损伤,1、淤血红润期,特点：1、红、肿、热、痛 或麻木2、解除压迫后 15min不消退3、限于表皮，为可 逆性改变,2、炎性浸润期,特点：1、皮肤为紫红色、压之不褪色2、表皮有水疱3、有痛感,3、浅度溃疡期,特点：1、水泡扩大，破溃， 疮面有黄色渗出液2、感染后创面表面有 脓液覆盖，浅层组 织坏死，形成溃疡3、疼痛加重,4、坏死溃疡期,特点：1、侵入真皮下层和肌肉 层，甚至可达骨骼2、脓液较多，坏死组 织发黑，有臭味3、可引起脓毒症,5、不可分期 6、可疑深部组织损伤,五、压疮的预防,1、避免局部组织长期受压2、避免局部刺激3、促进局部血液循环4、改善机体营养状况5
21、、鼓励病人的活动,七勤,勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤整理勤更换勤交班,1、避免局部组织长期受压,1）勤翻身，一般每2h翻身1次，必要时30min翻身1次，最长不超过4h，建立床头翻身记录卡。2）保护骨隆突处和支持身体空隙处。3）正确使用石膏、夹板、牵引，衬垫平整、柔软，观察皮肤颜色,2.避免局部刺激,保持皮肤清洁干燥，对大自傲便是金、出汗及分泌物多的病人，及时洗净擦干；保持床单、被褥清洁、干燥、平整；不使用破损便器，使用时避免拖、拉动作。,3.促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩: (2)受压局部按摩 压疮早期-持续发红(30-40min
22、不退),软组织损伤-拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩,4.改善机体营养状况,高蛋白高热量高维生素补充vc和锌,5、鼓励病人活动,平时注意多活动身体。有活动能力的老人，不要睡卧过多；不能单独行动者，应在他人帮助下适度活动；因病卧床者，一旦病情许可，应尽早离床。,六、压疮的护理,1、淤血红润期2、炎性浸润期3、浅度溃疡期4、坏死溃疡期,1、淤血红润期,去除病因加强预防增加翻身次数红外线照射每日2次,2、炎性浸润期,保护皮肤、避免感染小水疱自行吸收大水疱无菌注射器抽出 配合红外线照射、无菌敷料包扎,3、浅度溃疡期,保持局部清洁干燥，红外线照射加外科无菌换药法感染者清洁创面、去腐生新、促进愈合
23、,4、坏死溃疡期,清洁创面去除坏死组织保持引流通畅促进愈合,初期局部皮肤红肿时，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分钟、再擦滑石粉，每天数次；若皮色变紫，有水泡形成或表皮破损时，用1%龙胆紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患处再受压。水疱破损，局部感染有浅层坏死时，可用浓度为1：5000的高猛酸钾溶液冲洗，擦干创面及周围皮肤后，用60瓦电灯在距创面30厘米处烘烤，使其干燥愈合，处理后创面可用凡士林油纱布覆盖。患者床垫要柔软，床单平整，洁净并勤更换；每2小时给患者翻身一次，避免拖拉；对经常受压部位勤按摩，也可在受压部垫海绵垫，气圈或软枕等以减轻压力。保持皮肤清洁干燥，防止尿液，粪便污染皮肤或疮面。居室应空气新鲜、阳光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热，因高热可使褥疮迅速扩大或愈后复发。,谢谢观看 又是美好的一天！哈哈。,
