1、佛山市工伤保险待遇申报表 （工伤 老工伤 离职两年职业病） 单位名称 单位编号： 所在地： 区 镇（街） 工伤职工姓名 性别 身份证号 相片 （单位盖章） 在本单位工作 时间 参保时间 单位性质 （打 ） 机关事业 国有企业 合资企业 集体企业私人企业 外资企业 其他 工种 工伤 事故时间 /诊断职业病 时间 年 月 日 时 死亡时间 年 月 日 工伤 事 故地点 治疗医院 医 生 诊断 工伤认定 工伤认定书（ 人 社工认 20 号）认定为工伤 伤残等级 劳动能力鉴定书（佛劳鉴 （ ） 20 号）鉴定为 级伤残 级 护理 是否医疗终结 是否工伤终结 治疗起止时间 至 申 请 供 养 亲 属 情
2、 况 姓名 性别 出生年月 与死者关系 联系地址 联系电话 申请人： 身份证： 年 月 日 单位意见 （盖章） 单位经办人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 社 保 机 构 审 核 情 况 基本 情况 ： 1、 职工事故时所在 单位 参加工伤保险情况 （打 “” ） ： 已 参保 未 参保； 缴费情况（打 “” ）： 已达帐 未达帐 。 2、 医疗费用发票 张，金额 元。 3、初审意见： 经办人： 受理日期： 年 月 日 负 责人意见 ： （盖章） 签名： 日期： 年 月 日 佛山市社会保险基金管理局制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、 此表一式两份（ 贴伤者
3、一寸 近照相片 各 一张， 由 单位盖章 ） 。 社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。 3、 工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，以签收佛山市区工伤保险待遇核报表日期之日起六十日内向社会保险经办机构申请 复查或向社会保险行政部门申请行政复议，也可依法可向人民法院提起行政诉讼。 4、 本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。 5、申报带备资料： 工伤职工 身份证 原件及 复印件； 工伤认定书 或 老工伤人员确认意见书 ； 劳动能力鉴定书； 医院 诊断证明书、首诊病历 原件和复印件 、医疗费用 发票、 医疗费用明细清单 （门诊和住院都要）、出院小结 ； 因工伤死亡有供养亲属，应提供 死者与 被供养亲属 关系 的户籍证明材料 、 户口薄复印件 、供养关系公证材料、死者的死亡 证明及主要生活来源证明材料等； 属交通事故的，必须提供交警部门的责任认定书和调解书原件及复印件； 按实 际情况应补充的其他资料。 6、要求将伤残（死亡）待遇发放到个人的，提供工伤职工（遗属）个人申请书 (单位加意见并盖章 )及 银行存折复印件 。 7、 工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出伤残鉴定申请。
