1、附 表 2 医师重新执业注册申请审核表 姓 名 : 医 师 资 格 级 别 : 类 别 : 医师资格证书编 码 : 原医师执业证书编码 : 新医师执业证书编码 : 填表时间 : 年 月 日 中华人民共和国 卫生和计划生育委员会 监制 1 填 表 说 明 1、本表供 重新 申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 1 3由申请人填写，表 4 5由有关部门填写，封面的 新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口
2、腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填 写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 11、如填写内容 较 多，可另加附页。 2 姓 名 性 别 近期二寸 免冠正面 半身 白底 照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 现从事职业 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业
3、 机构名称及 登记号 原执业 机构地址 邮政 编码 原执业级别 原执业类别 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 3 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 上一次注册 的时间、审 批机构及职 业证书编码 注销注册的原因、时间 重新申请执业注册的理由 4 拟执业 机构名称 及登记号 拟执业机 构地址 邮 政 编 码 拟执业 类别 身体 和健康状况 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 其他需说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 5 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 6 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注
