1、 注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 北京市海淀区 青少年科技创新大赛 中学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称） : (重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准） 项目所属学科：（请在确认的学科上划“”，只能选择一项） 数学（ MA） 计算机科学 与信息技术 （ CS） 物理 与天文 学（ PA） 能源 科学（ ES） 工程学（ EN） 动物学（ ZO） 植物学（ BO） 微生物学（ MI） 医学与健康学（ ME） 化学（ CH） 生物化学 与分子生物学 （ BM） 环境科学 与工程 （ EE） 行为
2、与 社会科学（ SO） 项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“”） 初中项目 高中项目 个人项目 集体项目 北京市海淀区 青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者与辅导教师情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 第一申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 初中生 高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职 务 (或职称 ) 母亲姓名 工作单位 职务 (或职称 ) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 初中生 高中生
3、年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务 (或职称 ) 母亲姓名 工作单位 职务 (或职称 ) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 初中生 高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务 (或职称 ) 母亲姓名 年龄 工作单位 职务 (或职称 ) 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务 (或职称 ) 专业领域 联系电话 （务必填写手机号） 3 B、项目情况 项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 专 利申请号
4、及批准号 申请号 _ _ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 _ _ 批准日期 _年 月 日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称 _ 发表日期 年 月 日 项 目 简 介 说明： 项目简介中须包含如下内容： 1、项目摘要； 2、该项目的选题是怎样确定的； 3、设计 (或研究 )该项目的目的和基本思路； 4、该项目的研究过程； 5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献 (创新部分 )； 7、他人同类研究的情况调查； 8、进一步完善该项目的设想； 9、集体项目中申报者各自的工作分工。 （限 800 字以内） C、申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）
5、确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材 料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 4 D、 项目申报材料 项 目 申 报 材 料 1项目申报书 份 2项目研究论文 页 3附件材料（ 说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。 ）： （ 1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页；
6、（ 2）项目研究活动照片 页； （ 3）项目研究活动日志 页； （ 4）数据光盘或软盘 张 , 存储项目数据量 MB； （ 5）其它（请注明） 页。 E、 学校 级组织机构审查以及推荐意见 学校组织机构审查以及推荐意见 上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 该项目申报者均为在校 中 学生，其项目是在两年内（ 2016年 7月 1日之后）完成的科技创新成果。 我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加 2018年北京市海 淀区 青少年科技创新大赛。 辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日
