1、 1 上海市青少年科学研究院小研究员申请表 姓名 出生年月日 照片 区 性别 年级 初中（ ）年级 高中（ ）年级 大学（ ）年级 学校全称 学校电话 学校详细地址 邮编： 家庭详细地址 邮编： 电话 电邮地址 学籍编号 身份证号 区分院联系人（教师） 姓名、联系电话、地址 辅导教师姓名 年龄 单 位 职称 专业 职务 电话 家长姓名 年龄 单 位 职称 专业 职务 家庭电话 父 母 特长和爱好 参加社团或兴趣小组情况 理想及拟从事职业 获奖情况及获奖项目简介（附最高奖项获奖证书复印件一份） 2 项目名称 项目参与人数 个人项目 集体项目（共 人，任第 作者） 项目简介及创新点 （可另附页）
2、申请人签名 本申请表中创新项目为本人原创项目，本人已知晓并愿意遵守上海市青少年科学研究院小研究员培养及管 理办法。 申请人签名： 年 月 日 学校审核意见 该生为本校在校学生，学校能保证该生参与市科院培育的时间，及其进行课题研究的时间、指导教师和研究经费 学校负责人签名： 学校盖章： 年 月 日 区分院推荐意见 该生为本分院小学员，区分院能保证对该生及该生创新项目的管理 推荐人（推荐单位负责人）签 名： 推荐单位盖章： 年 月 日 上海市青少年科学研究院专家意见 （ ）建议接受为研究院小研究员 （ ）建议暂不接受为研究院小研究员 专家签名： 年 月 日 上海市青少年科学研究院审核意见 （ ）同
3、意接受为研究院小研究员 （ ） 暂不接受为研究院小研究员 负责人签名（盖章）： 年 月 日 3 填写说明： 1、 凡对科学研究有浓厚兴趣、在市级及市级以上科学论文或创造发明等科技创新相关竞赛活动中获二等奖以上（含二等奖）、并有较创新的科学研究计划的 本市在读大、中学生 ，经区分院推荐可申请加入研究院。 2、 请仔细阅读本申请表各条目后，由申请人本人按要求填写，申请表和附件一式三份。申请人确认事宜栏内必须由申请人本人签名并盖推荐单位公章方为有效。 3、 申请表附开题报告或课题研究报告一式三份。 4、 研究院对通过预审的学生将举办专家咨询面试活动，请关 注网站()相关通知。 5、 录取信息将在研究院网站（ ）公布。
