附件 1 传统医学师承出师考核申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传 真 电子邮件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 指 导 老 师 姓 名 指 导 老 师 单 位 指 导 老 师 职 称 指 导 老 师 工 作 年 限 指 导 老 师 联 系 电 话 指 导 老 师 通 讯 地 址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指 导 老 师 意 见 签 名： 年 月 日 核准指导老师执业的卫生行政部门 （或省直医疗机构） 初审意见 印 章 年 月 日 省中医药 管 理 局 审核意见 印 章 年 月 日 1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4个人简历应从小学写起。
