1、 登记表 类别 备案流水号 工业类 餐饮类 区域开发类 其他类项目 建设项目环境影响登记表 项目名称 _ _ 建设单位（盖章） _ _ _ 编制日期： 年 月 日 常熟市环境保护局 制 填表说明 1.填表人应当仔细阅读建设项目环境影响登记表备案办法（试行），知晓相关的权利和义务。 2.项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址不在禁止建设区域，项目建设期、运营期间采取防止污染和生态破坏的环保措施，严格执行国家或者地方相应污染物排放标准。 3.建设单位自觉接受环境保护主管部门或者其他相关行政主管部门的日常监管。 一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 传真 邮政编码
2、通讯地址 建设地点 建设性质 行业类别及代码 占地面积 平方米 绿化面积 平方米 总投资 万元 环保投资 万元 预期投产日期 年 月 预计工作日 天 二、项目拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图 北 三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页） （一） 项目内容及规模 工业生产类项目：说明产品年产量、主要原辅料、主要设备、生产工艺 餐饮类项目：说明基准灶头数量 畜禽养殖类项目：说明养殖种类、存栏量、年出栏量 生态影响类项目 核工业类项目（核设施的非放射性和非安全重要建设项目）：说明实验室或者试验装置的主要内容 核
3、技术利用类项目：说明拟用放射源或者射线装置及废弃物数量，进行污染源分析，并提供项目地址示意图 电磁辐射类项目：说明功率、发射方向 其他类项目 （ 二 ）、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明） （ 三 ）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期） （四）主要污染物排放情况（施工期、运营期） 污染物种类 排放量 /年 数量（单位） 执行 标准 、工业废水 值 化学需氧量 悬浮物 、生活污水 、废气 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 、厂界噪声 、固体废物 一般固废 产生量 /年 处置利用方式 备注 危险废物 产生量 /年 处置利用方式 备注 四、建设单位承诺 XX（建设单位名称及法人代表或者个人姓名）承诺项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址不在禁止建设区域，建设运营中严格落实各项环保措施，污染物排放达到国家和地方相应标准要求及相关环境管理要求。所填写各项内容真实、合法、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情 况及由此导致的一切后果由 XX（建设单位名称及法人代表或者个人姓名）承担全部责任。 法人代表（签字）： （ 公章 ） 年 月 日 五、 建设项目环境影响登记表备案回执 （盖章） 年 月 日
