浙江省住房公积金提取申请表 申请人姓名 身份证件（ 身份证其他 ）号码 委托办理（请打选取其一） 配偶 父母 子女 其他委托代理人 申 请 人 婚 姻 状 况 已婚 未婚 离异 丧偶 联系电话 （请打选取） 申请提取原因 购买自住住房 建造自住住房 翻建自住住房 大修自住住房 偿还 购 房贷款本息（按月委托提取） 租赁自住住房 （按月委托提取 ） 职工死亡或被宣告死亡 离休、退休 出境定居 享受城镇最低生活保障 完全或部分丧失劳动能力以及遇到其他突发事件造成家庭生活严重困难 与所在单位终止劳动关系未重新就业满五年或者造成家庭生活严重困 难 其他情形 申请提取金额 元。（按月委托提取金额以住房公积金管理中心核定为准，无需职工填写。） （请打选取） 提 取 方 式 1、 本人银行卡 开户银行名称 银行卡号 2、 其他账户 收款单位 开户银行 银行账号 兹保证以上所填内容及提供的资料属实，并由本人或委托代理人按规定提取住房公积金。 申请人或委托代理人（签章）： 委托代理人身份证号码： 年 月 日 备 注
