广州市特种设备作业人员复审申请表.doc

特种设备作业人员年度安全教育技术培训 申请表 年度培训 班级代码： 学号： 申请人 性别 照片 文化程度 联系电话 身份证号 证书编号 作业项目 有效期 聘用单位 单位联系人 单位地址 联系电话 聘用单位 意见 申请人身体状况能够适应申请 年度培训 项目的需要； 持证期限 内中断所从事持证项目的作业时间不超过 12 个月，无违规、违法等不良记录；没有造成事故。 （公章） 年 月 日 培训 材料 特种设备作业人员年度 安全教育和技术 培训申请表 1 份 ； 身份证复印件 1份 ， 二 寸彩照 2张； 特种设备作业 人员证复印件 1 份 ； 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日 培训情况 是否按要求，经过安全教育和培训，掌握 培训有关的更新知识 。 是 否 （培训单位盖章） 年 月 日 备注