建设项目环境影响登记表 建设单位：（盖章） 年 月 日 国家环境保护总局监制 建设项目环境影响登记表（表一） 项目编号： 项目名称 XXX项目 总投资 XXX万元 建设单位 XXX公司 建设地点 XX区 XX路 行业代码 建设性质 新、改、扩 建设依据 津 X函 2004X号 主管部门 XXX集团 工程规模 XX万件 /年 占地面积 XXXXX平方米 排水去向 XX污水处理厂 环保投资 XX万元 法人代表 XXX 电话、邮编 主要产品名称 产量、规 模 主要原辅材料用量 名称 现状用量 新增用量 总用量 钢 XX吨 板材 X吨 水资源及主要能源消耗 名称 现状年用量 年增用量 年总用量 水 XX吨 电 XX千瓦 燃煤 燃油 燃气 其它 建设项目环境影响登记表（表二） 项目地理位置示意图： 可附图，明确四置及周围环境情况。 项目平面布置示意图： 建设项目环境影响登记表（表三） 周 围 环 境 概 况 文字说明周围环境情况，距离、方位及现具体情况。 工 艺 流 程 及 污 染 流 程 建设项目环境影响登记表（表四） 项目排污情况及环境措施简述： 文字说明废水、废气、噪声、固体废物等污染物治理、排放情况。 审批意见： 年 月 日
