1、特种设备变更登记申请表 非发证 事项 停用 报废 注销 地址 变更 其他 发证 事项 移装 重新启用 单位更名 过户 达到设计使用年限继续 使用 其他 使用 单位 单位名称 联系人 统一社会信用代码 （身份证号码） 联系电话 设备 清单 序 号 设备名称 设备注册代码 出厂编号 使用登记证编号 1 2 3 4 5 使用 单位 使 用单位 申请变更登记 原因 ： 使用单位声明 ：我（单位）承诺按照法律法规的相关规定，承担并履行使用单位责任，保障特种设备安全。 使用单位（公章） 年 月 日 产权单位意见 ： 同意 产权单位（公章） 年 月 日 仅在 过户 时原 使用 单位 填写 原使用单位声明：
2、本表所列原属于我 （ 单位 ） 使用的特种设备， 现 变更到 单位使用。 特此 声明 。 原使用单位（公章） 年 月 日 原 产权单位意见 ： 同意 原产权单位（公章） 年 月 日 登记机关意见 ： （ 许可 专用章） 登记机关登记人员： 年 月 日 备注 注： 1.此表一式 两 份，登记机关和使用单位各存一份 ； 2.设备台数较多时，可另行附表说明 。 设备清单 （ 附页，与申请表首页加盖骑缝章 ） 序号 设备名称 设备注册代码 出厂编号 使用登记证编号 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 使用单位确认 ： 使用单位（公章） 年 月 日 产权单位确认 ： 产权单位（公章） 年 月 日 原使用单位确认 ： 原使用单位（公章） 年 月 日 原产权单位确认 ： 原产权单位（公章） 年 月 日
