1 无锡市生育服务登记表 登记证号： 登记日期： 年 月 日 登 记 须 知 1、登记人必须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况； 2、登记人登记信息与事实不符，将依法追究登记人责任，并将失信行为记入社会征信系统。 男方基本情况 女方基本情况 姓 名 联系电话 姓 名 联系电话 身份证号 身 份 证 号 户籍地址 市（县）、区 街道（镇） 社区（村）门牌号 户 籍 地址 市（县）、区 街道（镇） 社区（村）门牌号 现居住 地 址 市（县）、区 街道（镇） 社区（村）门牌号 现居住 地 址 市（县）、区 街道（镇） 社区 （村）门牌号 工作单位 工作单位 婚姻状况 婚姻状况 结婚日期 年 月 日 生育或 收养子女情 况 姓名 性别 出生日期 父亲姓名 母亲姓名 备注 登记人承诺 本人已阅读登记须知，并郑重承诺，以上填写的情况属实，如与事实不符，愿承担相关法律责任。 男方签名： 女方签名： 代办人签名： 代办人联系电话： 代办人身份证号： 年 月 日 登记办理 单 位 经办人 签 名 2
