1、 清远市总部企业申报表 申报单位： 推荐单位： 各县（市、区）经信部门 清远市总部企业发展工作领导小组 办公室 二 年 月 2 自我声明 我 公 司已认真研究了 清远市鼓励总部企业发展的若干规定，认为本 公 司符合规定的总部企业认定申报范围和条件，自愿申报 年清远市总部企业，并对本公司申报书真实性负责 。 企业法人代表（ 签字 ） 企业（ 盖章 ） 二一 年 月 日 3 1.企业名称 2.地 址 3.邮 编 4.法人代表 5.国 籍 6.手机 / 电话 7.联 系 人 8.手机（电话） 9.传 真 10.注册时间 年 月 日 11.注册资金 12.外资比例（ %） 13.资产总额 (万元 )
2、14.经济类型 国有独资企业 （有限责任公司 股份有限公司 其他企业） 国有控股企业 （有限责任公司 股份有限公司 其他企业） 非国有控股企业（有限责任公司 股份有限公司 其他企业） 民营企业 （有限责任公司 股份有限公司 其他企业） 其他企业（请说明： ） 15.下属机构 机构名称（ ） 所属地 占总营业收入比例（ %） 市内 市外 市内 市外 市内 市外 市内 市外 市内 市外 市内 市外 16.上市情况 上交所 深交所 海外 (上市时间 : ) 尚未上市 17.总部企业类型 综合型总部 职能型总部： ( 制造业总部 商贸流通总部 高端服务业总部【 金融服务业 网络信息 现代物流 服务外包 创意设计 高端旅游等】 一般职能总部 18. 上年度年营业收入 (万元 ) 19. 上年度在本市纳税的地方分成部分 (万元 ) 4 20.相关证明材料目录 1、法人营业执照 2、本企业营业执照、税务登记证和公司章程； 3、企业资信证明文件、验资报告及法定代表人证明文件，依法审计的近 3 年的财务报表； 4、 下 属企业名单（附企业营业执照、税务登记证、财务报表和隶属关系证明） ； 5、税务部门出具的上年度在本市纳税的地方分成部分的证明。 5 21.推荐部门意见 （盖章） 二一 年 月 日 22.清远市总部企业发展工作领导小组 办公室意见 （盖章） 二一 年 月 日 6
