1、附件 2： 广州市污染地块再开发利用 从业单位基本情况表 单位名称（加盖公章）： 填表日期： 年 月 日填写须知 1.所填资料 应 真实准确。 2.需同时提交纸质版（加盖公章）和电子版。 3.填报项目（含表格）页面不足时，可另附页面。 4.请在情况表所选项目对应的“”内打“”。 5. 基本情况表（一式三份）与以下材料（一式一份）一并提交： （ 1）企业法人营业执照复印件和（或）组织机构代码证书复印件 （ 2）工作场所、场地证明（固定办公场所和办公设备购买或租赁证明复印件） （ 3）人员职称证书及身份证复印件 （ 4）人员社保缴纳证明 （ 5） 其他可以证明从业单位能力、资质、业绩、信誉等的证明
2、材料（ 如 ： 专业技术人员从事过相关项目工作的证明材料、单位已有业绩状况及相关证明材料） 6. 申请单位应将情况表和相关材料提交以下地址： 广州市环境保护局 地址：广州市环市中路 311 号 11 楼 1109 室 邮政编码： 510091 联系人：古志恒 电话： 020-83203697 传真： 020-83203680 邮箱： 一、从业单位基本情况表 单位名称 通讯地址 邮编 营业执照注册号 注册资金（大写） 成立日期 环境修复从业日期 职工总数 高级职称人数 中级职称人数 法人代表 职务 电话 手机 传真 邮箱 技术负责人 职务 电话 手机 传真 邮箱 单位类型 （在内打） 内资企业
3、： 国有集体股份合作联营有限责任公司 股份有限公司私营其他 港、澳、台商投资企业： 合资经营合作经营独资经营投资经营 外商投资企业： 中外合资中外合作外资企业外商投资股份有限公司 政府事业： 事业单位高等院校 从业单位业务类型（可多选）（在内打） 监测 检测 类 地块 环境 调查 与风险 评估类 风险管控与修复 方案编制类 污染地块治理修复 工程施工类 污染地块治理修复工程 环境 监理类 污染地块治理修复 工程 效果评估类 单位取得资质情况 组织机构图 声明 我单位自愿提交广州市污染地块再开发利用从业单位基 本情况表和相关材料，承诺所提供的情况表和相关材料均真实、有效； 近三年 无环境保护、质
4、量监督、认证认可等部门不良信息记录 ， 不存在违法违规行为 。 法定代表人： 单位： （签字） （盖章） 提交日期： 年 月 日 二、从业专业技术人员情况表 表 1 序 号 姓名 身份证号 学历 职称 所学专业 污染 地块 业务从业类型 职称证书编号 及颁证时间 其他证书名称、证书 编号及颁证时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：不够可另附页表 2 序号 姓名 相关业务工作经历年限 主持过的相关商业化项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备注：不够可另附页三、 近三年 相关工作业绩表 序号 项目名称 项目类型 项目金额 项目所在地 业主 (或委托 )单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备注：不够可另附页。 四、从业设备、仪器清单 序号 设备名称 数量 规格型号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 备注：不够可另附页。
