1、 1 赵九章优秀中青年科学奖 申 报 表 姓 名： 工作单位： 推荐单位： 申报日期： 申报领域： “赵九章优秀中青年科学奖”理事会制 2 一、 申请人情况表 姓 名 性别 民族 党派 出生地 省（自治区、市） 市（县） 出生日期 年 月 日 工作单位 联系电话 通讯地址及邮政编码 家庭住址 移动电话 电子信箱 毕业学校 文化程度 学 位 职务、职称 专业、专长 毕业时间 曾获奖励及 荣誉称号情况： 主要学术（技术）成就本人签名： _ 年 月 日 二、工作详细内容 可附页 4 三、申请人曾获科技奖励情况 获奖时间 奖 项 名 称 奖励等级 授奖部门（单位） 本表所填科技奖励是指： 1.国务院设
2、立的科技奖励； 2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励； 3.经科技部 批准的社会力量设立的科技奖励。 四、申请、获得专利情况表 国 别 申 请 号 专 利 号 项 目 名 称 5 五、推荐单位意见 推荐单位盖章： 年 月 日 6 六、专家推荐意见 （一） （ 各推荐专家独立填写，不得代填后签名） 推 荐 专 家 情 况 姓名 工作单位 通 信 地 址 联系电话 专业、专长 专家情况 （用 表示） 中国科学院院士 中国工程院院士 研 究 员 现从事的 科学技术工作 推 荐 意 见 专家 本人签字： 年 月 日 7 七、专家推荐意见 （二） （ 各推荐专家独立填写，不得代填后签名） 推 荐 专 家 情 况 姓名 工作单位 通 信 地 址 联系电话 专业、专长 专家情况 （用 表示） 中国科学院院士 中国工程院院士 研 究 员 现从事的 科学技术工作 推 荐 意 见 专家本人签字： 年 月 日 8 八、学科专家评审组意见 学科专家评审组长（签字）： 年 月 日 九、“赵九章优秀中青年科学奖”理事会意见 “赵九 章优秀中青年科学奖”理事会 年 月 日 +
