陕西广播电视大学个人办理毕业证明书申请表 姓 名 性别 身份证号码 二寸照片 曾用名 曾用身份证号 类别 成人 专业名称 学制 学习形式 学习起止时间 年 月 - 年 月 申请办理毕业证明书的主要原因 学校毕业证书编号: (盖校印) 毕业证明书编号: 分校、工作站意见 (盖章) 年 月 日 省校档案室查挡人 签字 年 月 日 个人申明 本人提供材料真实、有效,如有虚假愿意承担一切法律责任。(请按照上述内容手写) 本人签字: 年 月 日 成教学院学籍经办人签字 年 月 日 成教学院院长签字 年 月 日 领证人签字及联系电话 年 月 日
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