1、 长春市科技企业孵化器 申报书 计划类别： 科技创新平台建设计划 项目类别： 科技企业孵化器 孵化器名称： 申报单位（盖章） ： 项目负责人 ： 联系电话： 电子邮箱 ： 通讯地址： 长春市科学技术局 二 一八年一月制 1 长春市 科技企业孵化器申报书 编写要求 长春市 科技企业孵化器申报书 及附件 将作为认定依据，请务必认真填写，填报数据力求详实、准确，并按照内容和格式要求编写申报书。申报书要求 A4 纸双面打印，按书籍式装订成册 。 一、本申报书适用于申报科技 创新平台建设计划 填写； 二、 对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用将所选项空格内打方式确 定； 三 、 除填报 长春市
2、科技企业孵化器申报书 ，还 应 提供指南要求所有 附件 。 2 一、孵化器项目基础信息表 运营单位名称 类型 孵化器 综合型 专业型 孵化器名称 产权性质 自有 租赁 总投资（ 万元 ） 已完成投资 （万元） 种子资金 /孵化资金（万元） 运营单位 法人代表 性 别 学历 职 称 运营单位 注册时间 运营单位注册资本（万元） 经济性质 事业单位 企业 民办非企业 法人 其他 可自主支配场地面积（ M2） 直接用于企业孵化的场地面积（ M2） 年总收入（万元） 年服务与投资收益（万元） 联 系 人 电子信箱 联系电话 传真 移动电话 通信地址 邮 编 孵化器主要领导： 人 主要经营管理人员姓名
3、性别 年龄 学历 职称 联系电话 是否兼职 工作人员人数： 人 ，其中： 技术人员 大专以上学历 占总人数的 管理人员 中级以上职称 占总人数的 孵化企业总数 其中 在孵企业数 累计 毕业企业数 累计 淘汰企业数 孵化器简介（包括建设目标、运营模式、服务内容、预期成果等， 350字以内） 3 二、科技企业孵化器基本条件 项 目 市 级孵化器条件 申报孵化器 目前具备的 条件 大专以上学历管理人员所占比例 70%以上 可自主支配 孵化场地面积 3000m2 以上 （专业孵化器 1500m2 以上） 孵化企业使用场地所占比例 75%以上 创业孵化器服务设施和服务功能 可提供商务、资金、信息、咨询、
4、市场、培训、技术开发与交流、国际合作等服务 种 子资金或 孵化 资 金 （万元） 200 万元以上 与创业投资机构建立了正常业务联系 （填写孵化 资 金数额） 在孵企业数 20 家以上（专业孵化器 10 家以上） 申报众创空间不受此款限制 累计毕业企业数 5家以上或 1家以上国家级高新技术企业、吉林 省 科技企业小巨人、上市企业 申报众创空间不受此款限制 实际运营时间 孵化器 1 年以上 ； 众创空间 6 个月以上 管理制度 管理规范，制度完备，具有严格的财务管理制度，自身及在孵企业的统计数据齐全 （简要填写制度名称） 4 三、在孵企业汇总表 序 号 在孵 企业名称 法人姓名 法 人 学 历
5、进驻 时间 所占孵化 场地面积 企业类别 主营产品 注册资金 上年度营业收入（万元） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：企业类别： A、高校或科研院所创办； B、科技人员创业； C、海归创业； D、大学生创业； E、其他 5 - 5 - 四、 完成 建设 情况 （ 1）建设完成的主要内容（包 括：管理制度及机制，经费后续支撑措施） （ 800 字以内） （ 2）主要特色（ 800 字以内）； （ 3）建设目标（ 共享情况及对社会服务功能 ） （ 800 字以内） 6 - 6 - 五 、 科技 经费预算 单位：万元 序号 科目名称 合计 科技 经费 备注 1 一、经费支出合计 2 （一）
6、直接费用 3 1、设备费 4 （ 1）购置设备费用 5 （ 2）设备升级改造费用 6 （ 3）设备租赁费 7 2、材料费 8 3、 测试化验加工费 9 4、燃料动力费 10 5、差旅费 11 6、会议费 12 7、国际合作与交流费 13 8、出版 /文献 /信息传播 /知识产权事务费 14 9、劳务费 15 10、专家咨询费 16 11、其他支出 17 12、技术引进费（条件与平台计划使用） 18 13、人员培训费（条件与平台计划使用） 19 14、科技平台运行费（条件与平台计划使用） 20 （二）间接费用 21 1、房屋、设备租赁费 22 2、水、电费 23 3、暖消耗费 24 4、绩效支出 25 5、其他支出 7 - 7 - 六 、孵化器负责人及主要参加人员情况表 负责人 姓 名 性别 年龄 所在单位 及部门 职称 职务 现从事专业 在本项目中承担的 主要工作 主要参加人 参加人员 8 - 8 - 七 、申报（ 依托）单位 意见 负责人（签字）： 单位（公章） 年 月 日 八 、 各县（区）、开发区 科技管理部门推荐意见 负责人（签字）： 单位（公章） 年 月 日
