1、 南宁市异地居住或驻外人员选择异地定点医疗机构登记表 参保单位： 联系人： 联系电话： 姓名 性别 年龄 身份证号 贴相片处 人员类别 在职（） 退休（） 离休（） 居民（） 其他人员（） 医保卡 /社保卡号 异地居住地 址 邮编： 联系电话： 省（区） 地（市） 区（镇或乡） 路 号 异地居住理 由 医院盖章 医院盖章 医院盖章 医院等级： 医院等级： 医院等级： 医保科电话： 医保科电话： 医保科电话： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 居住地社会保险 经办机构盖章 居住地居委会盖章 参保单位盖章 南宁市社会保险事业局 盖 章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填表说明：
2、1.南宁市城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人员、离休人员等在异地居住三个月以上的需填写本表， 并到南宁市社保局办理异地就医报备手续； 2.本表一式两份，南宁市社会保险局和参保人员各执一份； 3.参保人员可在居住地选择异地定点医疗机构 3 家，因病需要就医的，应到所选定点医院诊治； 4.参保人员在异地居住期间封锁本统筹地区内的医保待遇；参保人员异地居住期满后携本表及本人身份证 和医保卡（或社会保障卡）到南宁市社保局办理取消异地就医报备手续； 5.参保人员在异地发生的医疗费用先由个人现金垫付，出院 (门诊结算 )后持相关材料到南宁市社会保险事业 局办理报销手续。报销所需材料：本人医保卡或社保卡，南宁市异地居住或驻外人员选择异地定点医 疗机构登记表（即本表），医疗费用收据（发票），医疗费用清单，疾病诊断证明书，门诊病历 （附出院小结），委托他人代办的，须提供申请人的委托书及代办人的身份证原件、复印件（验原件）。 材料需加盖医 院专用章，如材料不全或不合格者，不予办理医疗费用报销手续； 6.南宁市社会保险事业局地址：南宁市葛村路 10 号，邮编： 530022, 联系电话： 0771-5846935。
