1、1 新化学物质年度报告表 (试行 ) 接收编号： 接收时间： 填报声明 我声明： (一 )熟悉新化学物质环境管理办法 (环境保护部第 7 号令 )及新化学物质申报登记指南（环办 2010124 号）要求，并严格遵守相关的规定； (二 )提交报告表的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益。如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任。 法定代表人签字： (登记证持有人公章 ) 填表日期： 年 月 日 报告年度 年度 一、 登记证持有人信息 持有人名称 工商注册地址 省 (区、市 ) 市 (地区、州、盟 ) 区 法定代表人 联系人 固定电话 手机 E-mail 二、 登记证 汇总 登记证 总份
2、数 (份 ) 简易申报 登记证 总份数 (份 ) 有 实际活动 (份 ) 常规申报 登记证 总份数 (份 ) 有 实际活动 (份 ) 三、备注 2 表 一 无 实际活动 登记证 信息 简易申报登记证信息 序号 登记证号 申报人名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 常规申报登记证信息 序号 登记证号 申报人名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 3 序号： / 表二 有实际活动的简易申报信息 1 登记证信息 登记证号 新简登 - 首次活动日期 年 月 日 申报人名称 地址 法定代表人 申报理由 年生产量或进
3、口 量不满 1 吨 中间体 仅供出口且年生产量不满 1 吨 科学研究 低关注聚合物 新化学物质单体含量低于 2%的聚合物 工艺和产品研究开发 2 实际活动情况 实际活动总量 (吨 ) 活动类型 进口； 生产 存在形式 (可多选 ) 纯物质； 配制品； 物品 2.1 进口 进口总量 (吨 ) 进口总次数 (次 ) 商品编码 启运国 (地区 ) 进口口岸关区 2.2 生产 生产总量 (吨 ) 生产总天数 (天 ) 生产次 (批 )数 生产地所属地 2.3 进口 /生产后转移 转移总量 (吨 ) 转移总次 数 (次 ) 2.4 主要转移的接收单位信息 序号 接收单位名称 所属地 接收量 (吨 ) 类
4、型 1 2 3 4 5 3 其他情况说明 4 序号： / 表 三 有实际活动的常规申报信息 1 登记证信息 登记证号 新常登 - 管理类别 危险类； 重点环境管理危险类 申报人名称 地址 法定代表人 登记用途 2 实际活动情况 实际活动总量 (吨 ) 活动类型 进口； 生产 实际活动用途 存在形式 (可多选 ) 纯物质； 配制品； 物品 2.1 进口活动记录 序号 进口日期 进口量 (吨 ) 启运国 (地区 ) 进口口岸关区 商品编码 1 月 日 2 月 日 3 月 日 4 月 日 5 月 日 合计 全年共进口吨 2.2 生产活动记录 序号 开始 生产 日期 生产天数 生产量 (吨 ) 备注
5、1 月 日 2 月 日 3 月 日 4 月 日 5 月 日 合计 全年共生产吨；生产天 2.3 进口 /生产后转移活动记录 序号 转移日期 接收单位名称 所属地 接收量 (吨 ) 类型 1 月 日 2 月 日 3 月 日 4 月 日 5 月 日 合计 全年共转移吨 5 3 暴露和释放情况 3.1 工作环境中实际暴露情况 工作环境空气暴露浓度： 实测； 估测 毫克 /立方米 暴露情况说明： 3.2 排放 情况 废气中 的 量： 实测； 估测 千克 新化学物质浓度 毫克 /立方米 外排废水中 的 总量： 实测； 估测 千克 新化学物质浓度 % 废水排放去向 固废中 的 量： 实测； 估测 千克 厂外转移固废中 的 总量： 实测； 估测 千克 新化学物质浓度 % 固废接收单位名称 环境中排放情况说明： 4 对环境和人体健康造成的实际影响 5 风险控制措施落实情况 6 其他与环境风险相关的信息 7 下一 年度生产或者进口计 划及风险控制措施准备情况 (重点环境管理危险类 ) 7.1 下一 年度生产或者进口计划 预计生产量 (吨 ) 预计进口量 (吨 ) 7.2 风险控制措施实施的准备情况
