1、门规现金报销登记表 济南市社 会保险事业局 数值单位 :元 序号 日期 单位名称 参保人 身份证号码 发票数 合计金额 经办人 联系电话 报销原因 1 2 3 4 5 6 7 合 计 制表人： 审核人： 接收人： 制表时间： 审核时间： 接收时间：济南市城镇职工医疗保险 门诊规定病种现金报销结算单 年 月 数 值单位：元 姓 名 性 别 人员类别 公民身份号码 工作单位 医院名称 门规医疗证号 医院等级 就诊开始日期 疾病名称 就诊截止日期 本年度起付线 已进统筹额 发票合计金额 扣减金额 本次起付线 结算类别 医 疗 费 用 分 项 支 出 情 况 项目 统 筹 全额支付 统筹部分支付 统
2、筹 不予支付 合 计 备 注 统 筹 自 负 药 品 检 验 检 查 治 疗 手术麻醉 医用耗材 服务设施 血 费 其 他 合 计 进 入 统 筹 费 用 分 档 情 况 档次 分 档 区 间 纳入统筹额 统筹比例（ %） 统筹支付额 个人负担额 1 2 3 4 5 合 计 医保拨付金额（大写） 报销比例调整原因： 比例： 复核人： 制表人： 制表时间： 制表单位（章）： 济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种费用（现金）拨付明细表 医保门规病种服务管理处 年 月 日至 年 月 日 共 页，第 页 单位：元 序号 姓名 身份证号码 单位名称 总费用 个人负担 结算类别 实拨金额 合计 统筹基金 大额救助助 1 2 3 4 5 6 7 8 9 小 计 总 计 实 拨 金 额（大写） 局长： 分管局长： 监督处负责人： 业务处负责人： 基金处负责人： 监督处复核人： 业务处复核人： 制表时间： 结算类别： 1.异地安置、 2.常驻外地、 3.灰名单、 4.丢卡、 5非定点急诊（不含社区备案人员）、 6其他（需要单独制表报销）
