1、 宜宾市居民基本医疗保险暂行 办法 （ 草案 代拟稿 ） 征求意见 为提高规范性文件质量，现 将 宜宾市居民基本医疗保险暂行办法 （ 草案 代拟稿 ） 公开 征求意见，请于 2015 年 9 月 18 日前将修改意见反馈市人民政府法制办公室。 联系方式： 1.信函请寄至：宜宾市人民政府法制办公室法规科 邮编：644002 2.传真： 0831-2339210 3.电子邮箱： 附件： 宜宾市居民基 本医疗保险暂行办法 （ 草案 代拟稿 ） 2015 年 9 月 11 日 宜宾市居民基本医疗保险暂行 办法 （草案代拟稿） 第一章 总则 第一条 为推进城乡统筹，完善我市基本医疗保险体系，建立 城乡
2、 统一的 居民基本医疗保险制度，根据中华人民共和国社会保险法、 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2014年重点工作任务的通知 （国办发 2014 24 号） 等有关规定 ，结合我市实际，制定本办法。 第二条 具有 本市 户籍的居民（包括城镇、农村居民，下同），以及居住在本市的市外户籍 居民 参加宜宾市居民 基 本医疗保险（以下简称居民医保） ，适用本办法 。 依法应当参加本市城镇职工基本医疗保险的，不适用本办法。 第 三 条 居民医保 遵循以下原则： （一）广覆盖，保基本，多层次，可持续； （二）筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应； （三）权利与义务相对应，个人缴费和政府
3、补助相结合； （四）以收定支、收支平衡、略有结余。 第 四条 居民医保实行市级统筹，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一基金管理、统一经办服务、统一信息 网络 。 第 五 条 各 级 人民政府负责辖区内居民医保统筹协调 工作 ，将居民医保 纳入各 级政府民生工程和重点事项目标考核。 人力资源 和 社会保障部门 是居民医保的行政主管部门， 负责居民医保 的管理工作。 财政、审计、卫生计生、监察、 公安 、药监、发改、国土、民政、残联等有关 部门 和单位按照各自职能职责负责居民医保的相关工作。 市、区县、乡镇（街道）医保经办机构具体 承办 居民医 保业务 ， 具体实施居民医保 监 督
4、 管 理 。 第 六 条 建立居民医保工作经费保障机制。 居民医保工作经费由市、区县政府纳入财政预算。 第 二 章 基金筹集 及参保 第 七 条 居民医保 的 基金 由下列各项 构成： （一）各级财政补助资金； （ 二）参保 居民 个人缴费； （三）基金利息收入； （四）其他收入。 第 八 条 参加居民医保的，个人应当按照本办法规定缴纳基本医疗保险费，政府给予财政补助。 财政补助资金按 照 国家、省、市规定标准执行，市、区县财政按规定将补助资金足额纳入同级财政预算。 第 九 条 居民医保 个人缴费标准设两档 ：第一档每人每年 120元；第二档每人每年 280 元。 第 十 条 具有本市户籍的
5、下列 特殊困难群体 参加居民医保个人 不缴费，由政府按 照 第一档缴费标准全额补助： （ 1） 城乡居民最低生活保障对象； （ 2） 城乡低收入家庭中 的重度残疾人 （持中华人民共和国 、 级残疾证）； （ 3） 纳入民政重点优抚对象的 城乡 伤残军人、 “三属 ”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、老复员军人、带病回乡退伍军人和参战参核退役人员等； （ 4） 城镇 “三无人员 ”（无劳动能力，无生活来源，无法定赡养人、扶养人、抚养人） ； （ 5） 农村五保供养对象。 第 十一 条 居民医保 实行 按年度一次性参保缴费。每年 10月 1 日至 12 月 20 日 为下一年度居民
6、参保缴费办理期，参保居民应当 一次性缴纳下一年度的居民医保费。保险有效期为次年的 1月 1 日零时至 12 月 31 日 24 时 （以下称保险年度 ） 。 第 十二 条 居民凭户口簿、居民身份证或社会保障卡、居住证 明， 到 户籍所在地（居住地） 村委会、社区 集 中 办理参保 登记缴费 手续 。 特殊困难群体由户籍所在地区县民政部门或残联按职能核定其身份信息，并由户籍所在地区县民政部门代其 办理参保登记和缴费。 应由 国土 部门代缴居民医保费的被征地 居民 ，由 国土 部门按第二档缴费标准为其办理参保 登记 缴费手续。 第 十三 条 居民根据医疗保障需求， 在 参保缴费办理期内 以户为单位
7、选择同一个缴 费档次参保缴费 ， 超过参保缴费办理期的，不予办理登记缴费 。逾期未参保（续保）缴费的，不能享 受下一年度的居民医保 待遇。 第十 四 条 居民因下列 特殊 原因未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可以 在保险年度内 办理中途参保： （一） 与单位解除劳动关系 的； （二） 享受失业保险待遇期满 的； （三） 复员退伍 的； （四） 刑满释放 的； （五） 新出生 的 婴儿 。 第 三 章 医保 待遇 第十 五 条 居民医保待遇包括住院医疗费用、住院分娩费用、普通门诊医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用报销，并按规定参加城乡居民大病保险和享受相应赔付待遇。 每个参保居民在一个保险
8、年度内，除大病保险赔付外， 各项费用的总和不得超过 当年的最高 报销限额 。 第十 六 条 参保 居民医保费用支付范围执行四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、四川省基本医疗保险诊疗项目目录、四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围等相关规定。 第十 七 条 参保 居民住院 使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料， 个人应先行自费一定比例 。 第十 八 条 参保 居民住院，统筹基金支付的基本医疗保险政策范围内的住院费用，其起付线、报销比例、按下表执行： 市内定点医疗机构级别 市外定点医疗机构级别 一级及以下 二级 三级 省内三级 其他 起付线（元） 200 400 900
9、 1000 按住院总费用先由个人自费20%，剩余部分按 40%报销 报销比例（ %） 一档 85 75 50 40 二档 90 80 60 50 第十九 条 下列 残疾 人医疗康复项目纳入基本医疗保险报销范围 ， 报销 管理办法按国家、省、市相关文件 执行 ： （一） 以治疗性康复为目的的运动疗法 ； （二） 偏瘫肢体综合训练 ； （三） 脑瘫肢体综合训练 ； （四） 截瘫肢体综合训练 ； （五） 作业疗法 ； （六） 认知知觉功能训练 ； （七） 言语训练 ； （八） 吞咽功能障碍训练 ； （九） 日常生活能 力评定 。 第 二十 条 参保 孕产妇 在基本医疗保险期内， 在医疗机构发生的住院
10、分娩费用 ，实行 生育 限额 报销 。 参保孕产妇因 病理剖宫产产生的医疗费用按居民住院 医疗费用 规定报销，不再享受生育限额 报销 。 农村 参保 孕产妇住院分娩的，先 执行 农村孕产妇住院分娩专项补助，再按 照本条第一、二款规定报销 ，两项合并计算不超出住院总费用。 第 二十一 条 普通门诊医疗费用和 一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本） 纳入 居民医保统筹基金支付范围，实行总额控制， 以户为单位， 家庭成员可以共用 。 第 二十二 条 门诊特殊疾 病医疗费用报销办法由市 人力资源和社会保障部门、市财政部门 制定。 第 二十三 条 居民大病保险 按照 国务院、省政府的
11、有关规定执行 。 第二十 四 条 特殊困难群体 在 定点医疗机构发生 的住院医疗费用在基本医疗保险、大病保险按规定报销后仍有困难的，可 按相关规定向民政部门申请医疗救助。 第 四 章 医疗服务及费用结算 第二十 五 条 对符合条件的 医疗机构和承担基本公共服务职能的基层卫生服务机构实行定点管理， 人力资源和社会保障 部门负责 定点医疗机构 资格 的 认定。市、区县医保 经办机构与定点医疗机构按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的 权利和义务。 第 二十六 条 实行 居民医保信息化 管理 ，构建延伸到乡镇卫生院和村卫生室 的居民医保网络服务系统，发放社会保障卡，实施 居民医保 “诊疗一卡通 ”服
12、务 。 第二十 七 条 参保居民因病在市内定点医疗机构 住院 ，以及在市外 已实现异地就医即时结算的医疗机构发生的符合 居民医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算；在市外未实现即时结算的定点医疗机构治疗发生的医疗费用和因突发疾病在非定点医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料到参保地 区县指定 机构申请报销。 第 五 章 医疗保险关系转接 第二十 八 条 职工医保和 居民医保关系相互转接应执行以下规定： （一） 法定劳动年龄内未就业和灵活就业的居民，已参加 居民医保的，在一个 保险 年度内不得转为职工医保。 （二）居民在一个 保险 年度内在用人单位实现就业 的，应 当按规定参
13、加职工医保，并按 照 职工医保规定缴费。缴费当月享受居民医保待遇，缴费次月起享受职工医保待遇。 （三）由 居民医保转入职工医保，达到法定退休年龄并要求继续享受职工医保待遇的，应按现行职工医保政策进行一次性清算。 第 六 章 基金管理和监督 第 二 十 九 条 居民医保基 金实行 市级统筹 ， 居民医保基金纳入财政社保专户，实行收支两条线管理。 第 三十 条 建立健全 居民医保基金 市级统筹制度、 预决算制度、 定点医疗机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度 ，确保基金的安全运行 。 第三十一 条 居民医保 费的征缴、收入管理，按照社会保险法、国务院社会保险费征缴暂行条例和国家有关规定执行。
14、第 三 十 二 条 市、区县 人力资源和社会保障部门 、财政 部门、审计部门应当 定期 和 不定期对城乡居民医保基金收入、支出、结余和存储情况 进行监督检查 。 市、区县医保经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和社会保 险基金财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算，按季度分析基金运行情况。 乡镇政府 （街道 办事处 ）应加强对个人缴纳的居民医保费的监管 。 第 三十三 条 各相关 部门、 医保经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，定点医疗机构及其工作人员以合谋、欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的， 参保居民采取 欺诈等手段骗取医疗保险基金的， 按中华人民共和国社会保险法及相关规定处理。对涉嫌犯罪的，按规定移交司法机关处理。 第 七 章 附则 第三十 四 条 宜宾市人力资源和社 会保障局、宜宾市财政局根据本办法制定 实施细则 。 第三十 五 条 本办法自 2016 年 1 月 1 日起 施行 ， 有效期 为 两年。原 宜宾市、区县 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度同时废止。 2016 年度居民参保缴费工作自 2015 年 10 月 1 日开始实施。
