建筑特工种继续教育及上岗取证培训方案.doc

附表 一 ： 建筑施工特种作业人员延期复核申请表 工种： 申请日期 : 年 月 日 1个人信息 姓名 性别 文化程度 照 片 身份证号 联系电话 工作单位 联系地址 证书编号 取证时间 年 月 日 2身体状况 身 高 视 力 左 右 辨色力 听 力 左 右 血 压 医院盖章 月 日 心 肺 其他疾病及缺陷 医生签章 3用人单位意见 2 年内有无违章操作记录 用人单位盖章 年 月 日 审核机构盖章 年 月 日 注： 1 栏由本人填写； 2 栏由 区级以上 医院 (卫生院 )填写； 3 栏由审核机构填写。