网上投诉举报信息表.doc

12365 举报信息明细单 举 报方式 * 举报方式 实名举报 匿名举报 举报方信息 * 姓 名： * 联系电话： * 通信地址： * 邮政编码： * 电子邮箱： * 身份证号： 单 位： 被举报（单位）人信息 * (单位 )名称： * (单位 )地址： 领 域： 联 系 人： 联系电话： * 产品类型： * 产品名称： 品 牌： 规格型号： 涉及金额： 销 售 商： 销售商地址： 销售商邮编： 销售商电话： 生产单位： 生产单位地址： 生产单位邮编： 生产单位电话： 举报信息 * 事实陈述： * 举报要求： 是否要求举报奖励： 是