1、聊城市 建监 建设工程质量检测 中心 协议书样本 供参考，以试验室现场填写为准 。 委托检验 /技术服务协议书（样本） 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人 员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样品名称 混凝土抗压试件 样品数量 1 组（ 3 块） 规格型号 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员 /操作人员 生产厂家、产地 进场数量 /接头数量 出厂编号 /样品批号 出厂 /施工 /成型日期 样品其他说 明 （ 请根据不同的样品，选择 本栏中相关 的内容填写 ，与样品无关内容可不填写） C2
2、0 标准养护 100 100 100 2009.7.15 二层梁 样品状态 灰色立方体、外观平整（手写） 检 验 要 求 检验依据 GB/T50081-2002 检验项目 抗压强度 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 自取 挂号 特快专递 报告份数 2 份 协议交付日期 协议签订起 现场试验后 个工作日 样品处理 退还 报废 报告 /样品编号 检测编号 其他 检测 /技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向： 检测一 室 检测二 室 检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1、委托人及受理人签字后，表明委托书内容已被双方确定，同时委托书生
3、效。 2、出具检验报告后 15 日内仍未取回的样 品，本单位不负保管责任，并按规定处理样品。 3、若留备份样，应在检测项目栏中予注明。 4、本委托书一式 四 份，（随样品、存根、委托方 、 取报告 凭据 各一份） 。 5、如对检测结果有异议，请在报告发出之日 15 天内提出申诉要求。 6、检测机构地址：聊城市东昌府区卫育路东 (水城中学对过 ) 联系电话： 0635-8387277 7、 检验检测数据、结果仅证明所检验检测样品的符合性情况 。 聊城市 建监 建设工程质量检测 中心 协议书样本 供参考，以试验室现场填写为准 。 委托检验 /技术服务协议书（样本） 委 托 单 位 信 息 委托单
4、位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人 员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样品名称 砂浆抗压试件 样品数量 1 组（ 3 块） 规格型号 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员 /操作人员 生产厂家、产地 进场数量 /接头数量 出厂编号 /样品批号 出厂 /施工 /成型日期 样品其他说明 （ 请根据不同的样品，选择 本栏中相关 的内容填写 ，与样品无关内容可不填写） M5.0 混合砂浆 70.7 70.7 70.7 二层梁 样品状态 灰色立方体、外观平整（手写） 检 验 要 求 检验依据 JGJ/T70-2009 检验项目
5、 抗压强度 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 自取 挂号 特快专递 报告份数 2 份 协议交付日期 协议签订起 现场试验后 个工作日 样品处理 退还 报废 报告 /样品编号 检测编号 其他 检测 /技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向： 检测一 室 检测二 室 检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1、委托人及受理人签字后，表明委托书内容已被双方确定，同时委托书生效。 2、出具检验报告后 15 日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并按规定处理样品。 3、若留备份样，应在检测项目栏中予注明。 4、 本委托书一式四份，（随样品、存
6、根、委托方、取报告凭据各一份）。 5、如对检测结果有异议，请在报告发出之日 15 天内提出申诉要求。 6、检测机构地址：聊城市东昌府区卫育路东 (水城中学对过 ) 联系电话： 0635-8387277 7、检验检测数据、结果仅证明所检验检测样品的符合性情况。 聊城市 建监 建设工程质量检测 中心 协议书样本 供参考，以试验室现场填写为准 。 委托检验 /技术服务协议书（样本） 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人 员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样品名称 混凝土构件（回 弹 ） 样品数量
7、1 组 规格型号 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员 /操作人员 生产厂家、产地 进场数量 /接头数量 出厂编号 /样品批号 出厂 /施工 /成型日期 样品其他说明 （ 请根据不同的样品，选择 本栏中相关 的内容填写 ，与样品无关内容可不填写） C20 2009.7.1 二层梁 结构类型：框架结构 砼类型：普通砼 /泵送砼 样品状态 现场构件、符合检测要求（手写） 检 验 要 求 检验依据 JGJ/T23-2011 检验项目 回弹法检 测混凝土抗压强度 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 自取 挂号 特快专递 报告份数 2 份 协议交付日期 协议签订起 现场试验后 个工作日 样品处理
8、 退还 报废 报告 /样品编号 检测编号 其他 检测 /技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向： 检测一 室 检测二 室 检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1、委托人及受理人签字后，表明委托书内容已被双方确定，同时委托书生效。 2、出具检验报告后 15 日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并按规定处理样品。 3、若留备份样，应在检测项目栏中予注明。 4、 本委托书一式四份，（随样品、存根、委托方、取报告凭据各一份）。 5、如对检测结果有异议，请在报告发出之日 15 天内提出申诉要求。 6、检测机构地址：聊城市东昌府区卫育路东 (水城
9、中学对过 ) 联 系电话： 0635-8387277 7、检验检测数据、结果仅证明所检验检测样品的符合性情况。 聊城市 建监 建设工程质量检测 中心 协议书样本 供参考，以试验室现场填写为准 。 委托检验 /技术服务协议书（样本） 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人 员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样品名称 砂浆砌体（回弹） 样品数量 1 组 规格型号 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员 /操作人员 生产厂家、产地 进场数量 /接头数量 出厂编号 /样品批号 出厂 /施工 /成型日期
10、 样品其他说明 （ 请根据不同的样品，选择 本栏中相关 的内容填写 ，与样品无关内容可不填写） M5.0 混合砂浆 2009.7.1 二层柱 结构类型：砖混 样品状态 现场构件、符合检测要求（手写） 检 验 要 求 检验依据 GB/T50315-2011 检验项目 回弹法检测砌筑砂浆抗压强度 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 自取 挂号 特快专递 报告份数 2 份 协 议交付日期 协议签订起 现场试验后 个工作日 样品处理 退还 报废 报告 /样品编号 检测编号 其他 检测 /技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向： 检测一 室 检测
11、二 室 检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1、委托人及 受理人签字后，表明委托书内容已被双方确定，同时委托书生效。 2、出具检验报告后 15 日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并按规定处理样品。 3、若留备份样，应在检测项目栏中予注明。 4、 本委托书一式四份，（随样品、存根、委托方、取报告凭据各一份）。 5、如对检测结果有异议，请在报告发出之日 15 天内提出申诉要求。 6、检测机构地址：聊城市东昌府区卫育路东 (水城中学对过 ) 联系电话： 0635-8387277 7、 检验检测数据、结果仅证明所检验检测样品的符合性情况 。 聊城市 建监 建设工程质量检测 中心 协议书样本
12、供参考，以试验室现场填写为准 。 委托检验 /技术服务协议书（样本） 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人 员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样品名称 蒸压加气混凝土 砌块 样品数量 1 组（ 9 块） 规格型号 A3.5 100 100 100 合格品 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员 /操作人员 生产厂家、产地 进场数量 /接头数量 出厂编号 /样品批号 出厂 /施工 /成型日期 样品其他说明 （ 请根据不同的样品，选择 本栏中相关 的内容填写 ，与样品无关内容可不填写） 工程部位
13、： 出厂日期： 样品状态 灰色立方体，外观平整（手写） 检 验 要 求 检验依据 GB/T11968-2006 检验项目 抗压强度 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 自取 挂号 特快专递 报告份数 2 份 协议交付日期 协议签订起 现场试验后 个工作日 样品处理 退还 报废 报告 /样品编号 检测编号 其他 检测 /技术服 务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向： 检测一 室 检测二 室 检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1、委托人及受理人签字后，表明委托书内容已被双方确定，同时委托书生效。 2、出具检验报告后 15 日内仍未取回的样
14、品，本单位不负保管责任，并按规定处理样品。 3、若留备份样，应在检测项目栏中予注明。 4、 本委托书一式四份，（随样品、存根、委托方、取报告凭据各一份）。 5、如对检测结果有异议，请在报告发出之日 15 天内提出申诉要求。 6、检测机构地址：聊城市东昌府区卫育路东 (水城中学对过 ) 联系电话： 0635-8387277 7、检验检测数据、结果仅证明所检验检测样品的符合性情况。 聊城市 建监 建设工程质量检测 中心 协议书样本 供参考，以试验室现场填写为准 。 委托检验 /技术服务协议书（样本） 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名 称 联系电话 见证单位 见证人
15、员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样品名称 钢筋混凝土用 钢 热轧带肋钢筋 样品数量 1 组（ 4 根） 规格型号 不带“ E”的钢筋 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员 /操作人员 生产厂家、产地 进场数量 /接头数量 出厂编号 /样品批号 出厂 /施工 /成型日期 样品其他说明 （ 请根据不同的样品，选择 本栏中相关 的内容填写 ，与样品无关内容可不填写） 16 HRB400 1T 济南钢铁股份有限公司 基础主体 无抗震要求 样品状态 无有害的表面缺陷，无起泡、无锈蚀 （手写） 检 验 要 求 检验依据 GB/T1499.2-2007 检验
16、项目 屈服强度 、 抗拉强度、断后伸长 率、冷弯试验 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 自取 挂号 特快专递 报告份数 2 份 协议交付日期 协议签订起 现场试验后 个工作日 样品处理 退还 报废 报告 /样品编号 检测编号 其他 检测 /技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向： 检测一 室 检测二 室 检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1、委托人及受理人签字后，表明委托书内容已被双方确定，同时委托书生效。 2、出具检验报告后 15 日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并按规定处理样品。 3、若留备份样，应在检测项目栏中予注
17、明。 4、 本委托书一式四份，（随样品、存根、委托方、取报告凭据各一份）。 5、如对检测结果有异议，请在报告发出之日 15 天内提出申诉要求。 6、检测机构地址：聊城市东昌府区卫育路东 (水城中学对过 ) 联系电话： 0635-8387277 7、检验检测数据、结果仅证明所检验检测样品的符合性情况。 聊城市 建监 建设工程质量检测 中心 协议书样本 供参考，以试验室现场填写为准 。 委托检验 /技术服务协议书（样本） 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人 员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样
18、品名称 钢筋混凝土用钢 热轧带肋钢筋 样品数量 1 组（ 9 根） 规格型号 带“ E”的钢筋 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员 /操作人员 生产厂家、产地 进场数量 /接头数量 出厂编号 /样品批号 出厂 /施工 /成型日期 样品其他说明 （ 请根据不同的样品，选择 本栏中相关 的内容填写 ，与样品无关内容可不填写） 16 HRB400E 1T 济南钢铁股份有限公司 基础主体 有抗震要求 ，抗震等级 ：一级（二级、三级） 样品状态 无有害的表面缺陷，无起泡、无锈蚀（手写） 检 验 要 求 检验依据 GB/T1499.2-2007 检验项目 屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、冷弯试验、 抗
19、拉强度实测值与屈服强度实测值的比值、屈服强度实测值与标准值的比值 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 自取 挂号 特快专递 报告份数 2 份 协议交付日期 协议签订起 现场试验后 个工作日 样品处理 退还 报废 报告 /样品编号 检测编号 其他 检测 /技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向： 检测一室 检测二室 检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1、委托人及受理人签字后，表明委托书内容已被双方确定，同时委托书生效。 2、出具检验报告后 15 日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并按规定处理 样品。 3、若留备份样，应在检测项
20、目栏中予注明。 4、 本委托书一式四份，（随样品、存根、委托方、取报告凭据各一份）。 5、如对检测结果有异议，请在报告发出之日 15 天内提出申诉要求。 6、检测机构地址：聊城市东昌府区卫育路东 (水城中学对过 ) 联系电话： 0635-8387277 7、检验检测数据、结果仅证明所检验检测样品的符合性情况。 聊城市 建监 建设工程质量检测 中心 协议书样本 供参考，以试验室现场填写为准 。 委托检验 /技术服务协议书（样本） 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人 员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品
21、信 息 样品名称 钢筋混凝土用 钢 热轧 光圆钢筋 样品数量 1 组（ 9 根） 规格型号 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员 /操作人员 生产厂家、产地 进场数量 /接头数量 出厂编号 /样品批号 出厂 /施工 /成型日期 样品其他说明 （ 请根据不同的样品，选择 本栏中相关 的内容填写 ，与样品无关内容可不填写） 10 HPB235 1T 基础主体 济南钢铁股份有限公司 样品状态 无有害的表面缺陷，无起泡、无锈蚀（手写） 检 验 要 求 检验依据 GB/T1499.1-2008 检验项目 屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、冷弯试验 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 自取 挂号 特
22、快专递 报告份数 2 份 协议交付日期 协议签订起 现场试验后 个工作日 样品处理 退还 报废 报告 /样品编号 检测编号 其他 检测 /技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向： 检测一 室 检测二 室 检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1、委托人及受理人签字后，表明委托书内容已被双方确定，同时委托书生效。 2、出具检验报告后 15 日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并按规定处理样品。 3、若留备份样，应在检测项目栏中予注明。 4、 本委托书一式四份，（随样品、存根、委 托方、取报告凭据各一份）。 5、如对检测结果有异议，请在报告
23、发出之日 15 天内提出申诉要求。 6、检测机构地址：聊城市东昌府区卫育路东 (水城中学对过 ) 联系电话： 0635-8387277 7、检验检测数据、结果仅证明所检验检测样品的符合性情况。 聊城市 建监 建设工程质量检测 中心 协议书样本 供参考，以试验室现场填写为准 。 委托检验 /技术服务协议书（样本） 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人 员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检 验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样品名称 钢材化学分析（热轧带肋 钢筋 ） 样品数量 1 组（ 1 根） 规格型号 工程部位 养护条件 结构
24、形式 焊接人员 /操作人员 生产厂家、产地 进场数量 /接头数量 出厂编号 /样品批号 出厂 /施工 /成型日期 样品其他说明 （ 请根据不同的样品，选择 本栏中相关 的内容填写 ，与样品无关内容可不填写） 12 HRB335/HRB400 济南钢铁股份有限公司 样品状态 表面无油渍、无锈蚀、无起泡缺陷 (手写 ) 检 验 要 求 检验依据 GB/T1499.2-2007 检验项目 C、 S、 Mn、 Si、 P 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 自取 挂号 特快专递 报告份数 2 份 协议交付日期 协议签订起 现场试验后 个工作日 样品处理 退还 报废 报告 /样品编号 检测编号 其
25、他 检测 /技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向： 检测一 室 检测二 室 检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1、委托人及受理人签字后，表明委托书内容已被双方确定，同时委托书生效。 2、出具检验报告后 15 日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并按规定处理样品。 3、若留备份样，应在检测项目栏中予注明。 4、 本委托书一式四份，（随样品、存根、委托方、取报告凭据各一份）。 5、如对检测结果有异议，请在报告发出之日 15 天内提出申诉要求。 6、检测机构地址 ：聊城市东昌府区卫育路东 (水城中学对过 ) 联系电话： 0635-838
26、7277 7、检验检测数据、结果仅证明所检验检测样品的符合性情况。 聊城市 建监 建设工程质量检测 中心 协议书样本 供参考，以试验室现场填写为准 。 委托检验 /技术服务协议书（样本） 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人 员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样品名称 钢材化学分析（热轧光圆 钢筋 ） 样品数量 1 组（ 1 根） 规 格型号 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员 /操作人员 生产厂家、产地 进场数量 /接头数量 出厂编号 /样品批号 出厂 /施工 /成型日期 样品其他说明
27、 （ 请根据不同的样品，选择 本栏中相关 的内容填写 ，与样品无关内容可不填写） 12 HPB235 济南钢铁股份有限公司 样品状态 表面无油渍、无锈蚀、无起泡缺陷 （手写） 检 验 要 求 检验依据 GB/T1499.1-2008 检验项目 C、 S、 Mn、 Si、 P 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 自取 挂号 特快专递 报告份数 2 份 协议交付日期 协议签订起 现场试验后 个工作日 样品处理 退还 报废 报告 /样品编号 检测编号 其他 检测 /技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向： 检测一 室 检测二 室 检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1、委托人及受理人签字后，表明委托书内容已被双方确定，同时委托书生效。 2、出具检验报告后 15 日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并按规定处理样品。 3、若留备份样，应在检测项目栏中予注明。 4、 本委托书一式四份，（随样品、存根、委托方、取报告凭据各一份）。 5、如对检测结果有异议，请在报告发出之日 15 天内提出申诉要求。 6、检测机构地址：聊城市东昌府区卫育路东 (水城中学对过 ) 联系电话： 0635-8387277 7、检验检测数据、结果仅证明所检验检测样品的符合 性情况。
