1、附件 4 绿色工厂自评价报告 申报单位： 所在省市： 工业和信息化部制 20 年 月 日 填 写 说 明 一、 申请企业应当准确、如实填报。 二、所属行业请依据 GB/T4754-2011国民经济行业分类填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。 三、有关项目页面不够时，可加附页。 四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用 A4 纸打印装订（一式三份、电子版一份）。 基本信息表 工厂名称 所属行业 通讯 地址 单位性质 内资（国有集体民营）中外 合资港澳台外商独资 统一社会 信用代码 邮编 注册机关 注册资本 成立日期 有效期 法定代表人 法人代表联系 电话 申报工作 联系部门 联系人 联系电话
2、 传真 手机 电子邮箱 单位简介 （至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情况等） 材料真实性承诺 : 我单位郑重承诺：本次申报绿色工厂 示范 所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。 法人或单位负责人签字： （ 公 章） 日期： 一、工厂基本情况 概述企业的基本信息、发展现状、工艺产品和生产经营状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。 二、绿色工厂创建情况 对照绿色工厂评价要求主要对工厂的基础设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行情况描述。 1、 基础设施情况。主要描述工厂的建筑
3、、计量设备、照明配置情况，以及相关标准落实情况。 2、 管理体系情况。主要描述工厂管理体系建设情况。 3、 能源资源投入情况。主要描述能源投入、资源投入、采购等方面的现状，以及目 前正在实施建设的节约能源资源投入的项目。 4、 产品情况。主要描述产品的设计、能效、有害物质限制使用等情况，以及相关标准落实情况。 5、 环境排放情况。主要描述污染物处理设备、大气污染物、水体污染物、固体废物、噪声、温室气体的排放及管理现状，以及相关标准的落实情况。 三、下一步工作 说明工厂在持续推进绿色工厂建设方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况。 四、绿色工厂创建自评表 依据工厂情况和绿色工厂评价要求，工厂
4、进行自评，并填写附表 1 和附表 2。 五、相关证明材料 包括但不限于以下材料： 1. 企业营业执照复印件； 2. 企业组织机构代码证复印件（适用时）； 3. 企业生产许可证复印件（适用时）； 4. 工厂建设批复文件复印件； 5. 三同时验收文件复印件； 6. CCC 产品认证证书复印件（适用时）； 7. 组织承诺或相关方要求及证据； 8. 最高管理者承诺书（包括传达与资源）； 9. 管理者代表授权书（包括 4 项职责）； 10. 管理机构的组织及相关制度； 11. 文件化的绿色工厂建设的目标、指标、方案； 12. 教育和培训记录 ; 13. 企业三年内安全、环保设备设施运行情况； 14. 相
5、关管理体系认证证书； 15. 厂房平面布置图（包括空间布局图、计量设备布置图）； 16. 计量设备清单、用能设备清单、污染物处理设备清单、原材料清单等； 17. 合格供应商名录及其评价表、采购立项审批文件、程序文件、招投标文件等； 18. 已采用的余热利用、分布式供能、自然冷源、水循环利用、高效照明等技术的情况说明（包括技术说明、实施情况和现场照片）； 19. 能源消耗量、资源消耗量等绩效指标计算说明（包括使用的标准、计算边界、排放因数、计算过程等）； 20. 申报工厂已获得的国家、地方、行业节能环保相关奖励证书等。 附表 1 绿色工厂一般要求自评表 一般要求 是否符合 证明材料索引 工厂应依
6、法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准。 近 三年无重大安全、环保、质量等事故，成立不足三年的企业，成立以来无重大安全、环保、质量等事故。 对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求。 最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限，确保相关资源的获得，并承诺和确保满足绿色工厂评价要求。 工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色制造的制度建设、实施、考核及奖励工作，建立目标责任制。 工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度目标和实施方案。 工厂定期提供绿色工厂相关教育、培训，并评估教育和培训结果。 附表 2 绿色工厂评价指标自评表 （ 20 年） 一级指标 二级指标
7、 指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 基础 设施 基本要求 工厂新建、改建和扩建建筑时，应遵守国家 “固定资产投资项目节能评估审查制度 ”、 “三同时制度 ”、 “工业项目建设用地控制指标 ”等产业政策和有关要求 。 工厂的建筑应满足国家或地方相关法律法规及标准的要求 。 厂房内部装饰装修材料中醛、苯、氨、氡等有害物质必须符合国家和地方法律、标准要求 。 危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物处理间等产生污染物的房间应独立设置 。 工厂应依据 GB 17167、 GB24789 等要求配备、使用和管理能源、水以及其他资源的计量器具和装置。能源及资源使用的类型不同时，应进行分类计量 。 工厂厂区
8、及各房间或场所的照明功率密度应符合 GB 50034 规定现行值 。 预期性要求 工厂建筑从建筑材料、建筑结构、绿化及场地、再生资源及能源利用等方面进行建筑的节材、节能、节水、节地及可再生能源利用 。 一级指标 二级指标 指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 适用时，工厂的厂房采用多层建筑 。 工厂厂区和办公区采用自然光照明 。 管理 体系 基本要求 工厂应建立、实施并保 持满足 GB/T 19001 的要求的质量管理体系和满足 GB/T 28001 的要求的职业健康安全管理体系 。 工厂应建立、实施并保持满足 GB/T 24001 要求的环境管理体系 。 工厂应建立、实施并保持满足 GB/
9、T 23331 要求的能源管理体系 。 预期性要求 通过质量管理体系和职业健康安全管理体系第三方认证 。 通过环境管理体系第三方认证 。 通过能源管理体系第三方认证 。 每年发布社会责任报告，说明履行利益相关方责任的情况，特别是环境社会责任的履行情况，报告公开可获得 。 能源 资源 投入 基本要求 工厂应优化用能结构，在保证安全、质量的前提下减少能源投入 。 工厂及其生产的产品应满足工业节能相关的强制性标准 。 已明令禁止生产、使用的和能耗高、效率低的设备应限期淘汰更新，用能设备或系统的实际运行效率或主要运行参数应符合该设备经济运行的要求 。 适用时，工厂使用的设备应达到相关标准中能 一级指标
10、 二级指标 指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 效限定值的强制性要求 。 工厂应减少原材料、尤其是有害物质的使用 。 工厂应评估有害物质及化学品减量使用或替代的可行性 。 工厂应制定并实施选择、评价和重新评价供方的准则，确保供方能够提供符合工厂环保要求的材料、元器件、部件或组件 。 工厂应确定并实施检验或其他必要的活动，确保采购的产品满足规定的采购要求 。 预期性要求 工厂建有能源管理中心 。 工厂建有厂区光伏电站、智能微电网 。 工厂使用的通用用能设备采用了节能型产品或效率高、能耗低的产品 。 工厂使用了低碳清洁的新能源 。 可行时，使用可再生能源替代不可再生能源 。 满足绿色供应链评价要求 。 产品 基本要求 工 厂在产品设计中引入生态设计的理念 。 工厂生产的产品若为用能产品，应满足相关产品的国家、行业或地方发布的产品能效标准中的限定值要求，未制定产品能效标准的，产品能效应不低于行业平均值 。 工厂生产的产品应减少有害物质的使用，并满足国家对产品中有害物质限制使用的要求 。 预期性要求 满足绿色产品（生态设计产品）评价要求 。 达到国家、行业或地方发布的产品能效标准中
