建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 项目地址 项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人 联系 人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 设计单位 预评价单位 职业病危害类别 轻微 一般 严重 申请类别 备案 审核 申报材料： 1.申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（ 2 份） 2.建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（ 2 份） 3.属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）（ 2 份） 4.建设项目职业病危害预评价报告（ 1 份） 5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（ 1 份） 6.建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名） 7.职业病危害预评价报告修改说明（ 1 份） 8.职业病危害预评价工作委托书（复印件）（ 1 份） 9.委托申报的，应提供委托申报证明（ 1 份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名） （单位公章） 年 月 日
