1、XX 设置医疗机构申请报告 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 申 请 单 位 承 诺 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人（签字）： 申请单位：（公章） 年 月 日 属地卫生局关于设置 XX 医疗机构 的请 示文件 设置医疗机构申请书 被申请机关 : 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： 设置单位（人）
2、： （章） 年 月 日 填写说明： 1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位 (人 )的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a、全民 b、集体 c、私人 d、中外 合资（合作） e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位 (牙椅 )：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10.服务
3、对象：（只能填报一个） a、社会 b、内部 ； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 可行性研究报告 提交的设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专 业履历、身份证号码； （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三）所在地区人群 健康 状况和疾病流行以及有关疾病患病 率； （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编 制； （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
4、 （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备； （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系 和影响； （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处 理方案； （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施 情况； （十二）资金来源、 投资 方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算； （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。 申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容 。 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 医疗
5、机构设置与选址报告 选址报告包括以下内容： （一）选址的依据； （二）选址所在地区的环境和公用设施情况； （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位 布局的关系； （四）占地和建筑面积。 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 医疗机构建筑设计平面图 内容包括： 医疗机构科室分布布局图（标注使用面积），科室内摆放医疗卫生设施。 房屋使用情况证明：租房合同、房证复印件 。 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号 核准机关： 申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 备注： 1、类别： 2、床位： 3、服务对象： 4、其他： 承办科室意见： （章） 年 月 日 审查科室意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日
