1、 非煤矿矿山 建设项目安全设施设计审查申请书 项目名称 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 山西省安全生产监督管理局制 申请单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 申请单位意见： 主要负责人：（签字） （加盖 公章处） 年 月 日 建设项目所在单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真 主要负责人 安全生产负责人 建设单位意见： 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 建设项目安全评价单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 法定代表人 项目负责人 建设项目安全设施设计单位 单位名称 联系电话 通讯
2、 地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 建设项目基本概况（项目性质、规模等）： 项目类型 建设地址 总投资 万元 安全投资 概算 万元 工艺流程简介（含重大危险源情况）： 建设项目主要装置、设施简介： 建设项目生产、储存区周边状况： 申请文件、材料清单（在“”中用“”勾选 ）： 建设项目安全设施设计审查申请文件； 设计单位的设计资质证明文 件； 建设项目安全设施设计； 建设项目安全预评价报告及相关文件资料； 建设项目审批、核准或者备案的文件复制件（查验原件）； 非煤矿矿山 建设项目安全设施设计审查 申请书填写说明 一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；
3、也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本申请书“申请单位”是指建设项目安全设施“三同时”监督管理办法（国家安全监管总局令第 36 号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。 三、 本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批（核准、备案）的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或
4、者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。 五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济 类型”，依照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字 2011 86 号），填写企业登记注册类型。 六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。 七、本申请书“建设项目”栏，“单位名
5、称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称 和住所。 八、本申请书“项目类型”栏， 按照下列分类进行多项选择性填写： （一）新建金属冶炼生产项目； （二）改建金属冶炼生产项目； （三）扩建金属冶炼生产项目。 九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。 十、本申请书“总投资”和“安全投资概算”栏，分别填写建设项目估算的总投资金额和安全设施投资概算金额。 十一、本申请书“建设项目生产、储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；在现有企业生产区或者储存区进行改、扩建的建设项目，还需填写建设项目周 边现有生产、储存装置状况。 十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。
