1、 1 湖北 省 中小学 教师资格申请人员体检表 （ 请 正反双面打印） 姓名 年龄 性别 婚否 民族 请 插入 与注册信息一致的 电子 登记 照片 。 为便于存档不 提倡 粘贴纸质照片 籍贯 工 作 单 位 联系 电话 既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 7.无。 受检者确认签字： 五 官 科 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫 正 度 数 右 签名 左 左 左 辩 色 力 签名 听 力 左 耳 米 右 耳 米 医师意见 : 签名 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 牙齿 医师意见 : 签名 是否口
2、吃 发音是否嘶哑 外 科 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见 : 签名 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 它 内 科 营养状况 医师意见 : 签名 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 化验检查 丙氨酸氨基转移酶（ ALT） 其 它 签名 心电图检查 签名 胸 部 透 视 签名 2 粘 贴 体 检 报 告 单 处 体 检 结 论 负责医师 ： 签 名 : 年 月 日 体 检 意 见 体检医院 （ 公章 ） 年 月 日 说明： 1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得 了认定 资格，一经发现收回认定资格 ； 2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员 ； 3.体检结论要填写合格或不合格结论 ，并 加盖 体检医院 印 章 ，简要说明原因 ； 4、 曾都区 约定 体检医院： 随州市中医院（ 沿河大道 花溪桥） ，咨询电话 3316035；5、请 用 A4 纸 正反双面打印 （ 一 张 A4 纸 ） 。
