1、 理 赔 申 请 书 保险单号码 为保证您的正当权益，请您认真填写下表内容 申请 人 信息 姓名 性别 证件类型 移动电话 固定电话 证件号码 联系地址 省 市 区 /县 电子邮箱 申请人身份 被保险人 指定受益人 被保险人的继承人 监护人 其他 ： 转账信息 开户行 户名 账号 保险金达到 1万 元人民币请填写本行 国籍 职业 证件有效期 年 月 日 提示：若 被保险 人与申请人为同一人，则 被保险人信息栏免填写 被保险 人信息 姓名 性别 证件类型 移动电话 固定电话 证件号码 联系地址 省 市 区 /县 电子邮箱 保险金达到 1万元人民币请填写本行 国籍 职业 证件有效期 年 月 日 出
2、险概况 出险原因 意外 疾病 出险时间 事故经过 理赔委托授权声明 现委托 先生 /女士前 往贵公司办理有关保单申请项下事宜。本委托有效期为 天。（委托日期同本申请书的申请日期。） 代办人 身份信息 姓名 联系方式 证件类型 证件号码 与委托人关系 营销员 收费员 亲戚 朋友 其他 ： 委托人签名： 代办人签名： 保险欺诈风险提示 尊敬的客户： 诚信 原则 是保险 合同的基本 原则，若违反诚信原则 实施 保 险欺诈 ， 应当 依据中华人民共和国刑法和中华人民共和国 保险法 的 规定 承担法律责任：投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗活动，数额较大构成犯罪的，处以拘役或者有期徒刑，并处罚金或者
3、没收财产；尚不构成犯罪的，由公安机关等有权机关依法给予 15日以下拘留、 5000元以下罚款的行政处罚 ；投保人、被保险人或者受益人虚报、谎报或故意制造保险事故的，保险公司有权依法解除保险合同，不承担赔偿或给付保险金责任。 其他 声明与授权 1、本人声明 理赔申请书上所填写内容真实详尽， 并 已经阅读 和 知晓保险欺诈 风险 提示 。 2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人 身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康 状况 之资料向 泰 康人寿保险有限责任公司 如实提供。本授权之影印件亦属有效。 3、 转账授权声明：本人同意 泰康人寿保险有限责任公司 将理赔金转入
4、“理赔申请书”所提供的银 行账户中。本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。 申请人签名： 申请日期： 24小时客户服务电话： 95522 泰康人寿官网： 理 赔 须 知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、 早报案、早结案： 当 被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于 三 日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、 定点医院提醒： 请 被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，
5、并使用当地社保医疗范围内的检查治 疗项目或药品。 3、 妥善保管理赔资料：在 检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料。 4、 理赔 咨询 与 查询 ： 如 咨询理赔事宜 ，请拨打咨询电话 95522或当地理赔人员 ，我们将为您提供详细解答 ； 如 查询理赔进度 ，请拨打查询电话 95522或自助登录泰康 人寿官网 或 关注泰康人寿微信或 使用 泰康 e服务终端进行查询 。 5、 您可以登录泰康 人寿官网 （ ） 查阅理赔须知和下载理赔申请书。 附：申请理赔应备文件： 申请项目 应备材料 医疗 费用型 1、理赔申请书 2、保险单（ 身故及重疾
6、提供 ） 3、 有效身份证件 4、 申请人 银行账户 1、诊断证明 /出院小结 2、 发票及费用清单 /处方 津贴型 诊断证明 /出院小结 重大疾病 重大疾病 1、诊断证明 /出院小结 2、病理报告或其他检查报告 身故 身故给付 死亡证明 残疾 残疾给付 诊断证明 /出院小结 豁免 身故 豁免 死亡 证明 残疾 豁免 诊 断证明 /出院小结 1、 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。 2、 死亡证明 材料包括 ： （ 1）国务院卫生行政部门 规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人的死亡证明； （ 2）若非上述机构出具的死亡证明（如村委会 /居委会），则 须同时提供合法有效的户 籍 注销证明。 3、 因意外导致的保 险事故， 并 经由 公安 机关等有权机构 处理的需要提供意外事故证明。 24小时客户服务电话： 95522 泰康人寿官网：
