1、 1 内河船舶船员适任证书申请表 填表日期： 姓名 服务簿号码 近期正面直边厘米免冠白底彩色照片 照 片 性别 身份证号码 出生日期 文化程度 联系电话 联系地址及邮政编码 专业学历 校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间： 近3年水上资历 船 名 职务 航区 船舶总吨 /主机功率 任解职日期 （年、月、日） 累计时间（月） 最近 3 年水上交通事故（海损或机损事故）记录 申请发（换验补）证或延伸航线 现持 适任证书 等级 /职务 ： 发证日期： 航线（区）： 发证机关： 申请 适任证书 等级 /职务 航线（区） 再有效 知识更新培训时间： 培训结果： 本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的
2、真实性负责 ，没有违反中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。 申 请 人 ： （个人签名或单位盖章） 说明 1、 用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。 2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。 3、请同时提供 2 张近期正面直边 5 厘米免冠白底彩色照片，其中 1 张贴于本表 。 2 此页内容由发证机关填写 考试申请审查意见 一审 准考等级： 准考职务： 准考航线： 准考证号码： 签名： 日期： 二审 签名： 日期： 考试科目 船舶操纵 / 船舶动力装置 避碰与信号 / 船舶辅机 职务与法规 （船舶驾驶）/机舱管理 （轮机管理） 航道与引航 （船舶管理） /船舶电器 （轮机基础） 船艺 （驾驶常识） /轮机基础理论 造船轮机大意（轮机常识） /造船大意 实际操作考试 记录人 签名 成绩 补考 1 补考 2 补考 3 补考 4 同意 1、签发 等级 职务适任证书。 2、签发航线（航区） 3、再有效审验。 发证申请审查意见 一审 签名： 日期： 二审 签名： 日期： 意见 证书批准人 签名： 日期： 发证记录 等级职务 签发日期 印刷号 A 再有效审验 签发及截止日期 印刷号 B（ D） 航线 签发日期 印刷号 C（ E） 制作人 /日期 核对人 /日期 备注 3
