1、 （ 別添 様 式） 平成 年度 買物 地域型私募債寄贈事業 団体登録 申請用紙 平成 年 月 日 公益財団法人県民活動活性化 理事長 様 住所 応募 者 団体名 代表者名 連絡先 地域型私募債寄贈事業 買物 団体登録 、下記 申請 。 申請事業 。 （複数可） 記 申請内容 別紙（指定様式） 添付書類 (様式任意 ) 【申請者 法人場合】 【申請者 法人以外 市民活動団体 場合】 事業計画書 （直近事業年度） 活動予算書 （直近事業年度） 構成員名簿 （主要構成員（名以内） 氏名及役割係） 定款写 設立趣意書写 事業計画書 （直近事業年度） 収支予算書 （直近事業年度） 団体規約 構成員名簿
2、 （主要構成 員（名以内） 氏名及役割係） 【提出物要件】 （） 地域型 私募債 寄贈 事業団体登録場合、以下書類提出。、要件当確認。 提出書類 申請書、添付資料 他必要要件 県内事務所活動拠点有 活動実績 1 年以上 日本財団公益 CANPAN 登録及 （ 法人以外 市民活動団体場合 ）以上情報開示 以下（）（）項 目該当団体。 （）団体運営経費（管理費）、割以上、国地方公共団体資金充当団体 （）政治選挙宗教特定思想普及関団体 （）暴力団又暴力団員等統制下団体 （）営利主目的団体 （）団体実体 （） 買物 事業団体登録場合、以下書類提出。、要件当確認。 提出書類 申請書、添付資料 他必要要件
3、 県内事務所活動 拠点有 法人、 日本財団公益 CANPAN 登録 明文化団体運営規約有 活動実績年以上 外部問合円滑対応、担当職員名以上配置 以下（）（）項目該当団体 （）団体運営経費（管理費）、割以上、国地方公共団体資金充当団体 （）政治選挙宗教特定思想普及関団体 （）暴力団又暴力団員等統制下 団体 （）営利主目的団体 （）団体実体 （） 事業団体登録場合、以下書類提出。、要件当確認。 提出書類 申請書、添付資料 他必要要件 県内事務所活動拠点有 法人、日本財団公益 CANPAN 登録 明文化団体運営規約有 外部問合円滑対応、担当職員名以上配置 以下（）（）項目該当団体。 （）団体運営経費
4、（管理費）、割以上、国地方公共団体資金充当団体 （）政治選挙宗教特定思想普及関団体 （）暴力団又暴力団員等統制下団体 （）営利主目的団体 （）団体実体 各項目 行高変更 、 内収 。 0/2 （別紙） 【本申請内容関連絡先】 団体名 代表者名 役職 氏名 所在地 担当者 役職 氏名 連絡先 平日日中連絡連絡先記入。 電話： ： 電子： （ 等 可 ） http:/ 各項目 行高変更 、 内収 。 1/2 団体名【 】 団体概要 所在地 団体種別 （ 入） 特定非営利活動法人 任意団体 他（ ） 団体設立活動開始時期 設立時期：平成 年 月 活動開始時期：平成 年 月 法人格取得時期 平成 年 月 職員数 常勤： 人 非常勤： 人 （事務局運営関方）： 人 会員等人数 会員： 人 （等参加等）： 人 活動分野 （買物、 申請方上段、私募債申請方下段項目入下。） 【買物 】 子子育 福祉 環境保全 地域 震災復興支援 他公益活動（ ） 【地域型私募債】 環境保全（景観保全含） 子育社会教育推進 健康福祉充実 文化振興 農山漁村又中山間地域振興 地域 経済活性化 誰暮社会実現 安全暮推進 科学技術振興 対象者対象地域 （例）子、 20代若者、対象地域（地区、 町） 解決 社会課題 課題 現状 各項目 行高変更 、 内収 。 2/2 団体名【 】 目指将来像 実績 寄付受実施事業内容
