1、平乐县医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动检查评估标准 （ 350 分） 项目 指标内容 指标要求 检查方法 标准 分 扣分标准 考评得分 1 组织管理部分 100 分 1-1 院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。建立健全抗感染药物管理组织，职能明确，协作机制健全。 1-1-1 医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，分管院长任副组长，药剂科主任、护士长、临床科室负责人参加；建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 查阅文件、有关记录 10 无组织、无记录不得分；组成 人员不符合要求扣 3 分；缺一项管理制度扣 2 分。 1-1-2 医院建立由医师、临床
2、药师和护士组成的临床治疗团队，制定并落实抗感染药物临床应用指导原则；定期评估抗感染药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。 查阅文件、有关记录和资料 10 无组织不得分；监督、检查不到位扣 3 分；发现问题无整改措施扣 2 分。 1-1-3 抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降 10%。 查阅资料 25 下降比例不足 10%扣 10 分，不足 10%，每少 1 个百分点再扣 1.5 分。 1-2 医院有抗感染药物临床应用专 项整治活动方案与管理措施 1-2-1 实施方案有目标、有整治事项及具体的时间进度表 查阅资料 9 缺一项内容扣 3 分。 1-2-2 抗菌药物合理使用情况
3、纳入医院综合目标考核以及医师晋升、评先、评优重要指标。实行责任追究制。 查阅资料 11 管理制度不符合要求不得分；追究制度不落实扣 3分。 1-3 积极有效地推进专项整治活动开展 1-3-1 对医务人员进行活动方案、管理制度、抗菌药物临床合理应用知识的培训，并有培训、考核记录。 查阅相关培训制度及记录，抽考医护人员 20 无培训、无记录不得分；少一类人员扣 5 分； 1 人不知晓扣 2 分。 1-4 医院实施奖惩制度 1-4-1 医院有抗生素管理奖惩规定，对合理应用的前三名给以奖励，不合理应用的前三名公布并处罚 查阅资料 15 无规定不得分；有规定未落实酌情扣 5-10 分。 2-1 采购渠道
4、符合要求 2-1-1 医疗机构抗菌药物由医院药剂科负责统一采购供应，其他科室不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。 现场抽查当日门诊处方及住院病历 10 发现临床科室自行采购、调剂抗菌药物的处方或医嘱 ,扣 3 分 /例 2 采购管理100 分 2-1-2 临床科室不得 使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 现场考查 5 发现临床科室使用非药学部门采购的抗菌药物处方或医嘱 ,扣 2 分 /例 2-2 品种管理符合要求 2-2-1 严格使用基本药物范围目录内的品种 ,按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。 查阅医疗机构药品供应目录、现场考查 15 发现使用中标目录外的品种扣 2 分
5、 /种，非批准、公布通用名称抗菌药物，扣 4分 /种 2-2-2 购进抗菌药物品种 20 种。 查阅医疗机构药品供应目录、现场考查 15 品种超过 1 个扣 2 分 ,扣完为止 2-2-3 同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂1-2 种 查阅医疗机构药品供应目录、现场考查 10 品规超过 1 个扣 2 分 ,扣完为止 2-2-4 三代及四代头孢（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 2 个品规、注射剂型不得超过 2个品规。 查阅医疗机构药品供应目录、现场考查 10 品规超过 1 个扣 2 分 ,扣完为止 2-2-5 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型
6、不得超过 2个品规。 查阅医疗机构药品供应目录、现场考查 5 品种超过 1 个扣 2 分 ,扣完为止 2-2-6 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过 2 个品规。 查阅医疗机构药品供应目录、现场考查 5 品种超过 1 个扣 1 分 ,扣完为止 2-2-7 深部抗真菌类抗菌药物不得超过 2 个品规。 查阅医疗机构药品供应目录、现场考查 5 品种超过 1 个扣 1 分 ,扣完为止 2-3 备案管理与临时采购 20分 2-3-1 抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向卫生局医政科备案。 现场检查备案表 10 无备案表扣 10 分；未及时更新扣 5 分 2-3-2 建立抗
7、菌药物遴选和定期评估制 度。 考查医疗机构抗菌药物临床应用 10 无相关制度不得分 ,无相关内容扣 3 分 ,无会议记录扣 管理制度内容、相关会议记录 2 分 3 临床应用100 分 3-1 落实分级管理制度 3-1-1 明确抗菌药物分级目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 查阅资料 10 无抗菌药物分级目录扣 5分，每 1 人超权限扣 2 分 3-2 临床应用指标 3-2-1 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 抽查出院病历 10 比例超过 60%扣 5 分，每超过 5%扣 1 分 3-2-2 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 查阅资料 10 比例超过 20%扣 5 分，每超过
8、10%扣 1 分 3-2-3 抗菌药物使用强度控制在 40DDD 以下 查阅资料 10 超过 40DDD 扣 2 分，每超过10DDD 扣 4 分 3-2-4I 类切口手术预防用抗菌药物不超过 30% 查阅资料 15 比例超过 30%扣 10 分，每超过 5%扣 2 分 3-3 预防用药 3-3-1 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征 查阅资料 10 发现一例无指征用药扣 1分 3-3-2 手术预防用药于术前 30-120 分钟开始， 24小时结束 查阅资料 15 一例不符扣 2 分 3-4 处方点评 3-4-1 每月点评不少于 25%的医生所开具的处方、医嘱，每名医师不少于 50 份处
9、方、医嘱 查阅资料并抽查处方 20 未开展处方点评扣 10 分，开展但点评医生数不足 25%的每下降 1%扣 1 分，处方点评量未达到 50 张 /人的，每人扣 1 分 4 监4-1 抗菌药物临床应用监测 4-1-2 定期分析本单位及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性 查阅资料 25 未及时、定期分析评估扣 15分 测检测体系建设 50分 4-1-3 对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证剂量使用、个人 违规销售以及频繁发生不良反应等情况，及时采取有效干预措施 查阅资料 25 及时采取有效干预措施扣10 分 督查人员签名： 被检查单位签名及盖章： 检查时间：
